Dentifrício de alta concentração (5000 ppm F) — para quem, e o que a evidência ainda não cobre

Checklist rápido

• A revisão Cochrane de dentifrícios em diferentes concentrações (96 estudos, publicações de 1955 a 2014) é a base para falar de dose-resposta — e a faixa mais alta que ela analisa é 2400-2800 ppm. Não há comparação de 5000 ppm ali dentro
• O que a Cochrane mostra é o efeito ao longo da faixa que foi estudada: evidência de certeza alta a moderada de que 1000-1250 ppm e 1450-1500 ppm reduzem incremento de cárie comparados a dentifrício sem flúor (diferenças médias padronizadas, adimensionais: -0,28; IC95% -0,32 a -0,25 em 55 estudos; e -0,36; IC95% -0,43 a -0,29 em 4 estudos)
• E mostra que subir dentro da faixa alta rende pouco: 1450-1500 ppm reduz LIGEIRAMENTE o incremento comparado a 1000-1250 ppm (diferença média PADRONIZADA, adimensional, de -0,08; IC95% -0,14 a -0,01, certeza moderada), e 1700-2200 e 2400-2800 ppm ficaram SEMELHANTES a 1450-1500 ppm
• Ou seja: a dose-resposta existe, mas a curva achata na parte de cima da faixa testada. Extrapolar essa curva até 5000 ppm é extrapolação, e precisa ser dita como tal
• Um dos ensaios randomizados em 5000 ppm é sobre CÁRIE RADICULAR em adultos: 130 pacientes com cárie de raiz, teste com 5000 ppm contra controle com 1350 ppm, duas vezes ao dia, e desfecho de dureza de superfície das lesões aos 3 e aos 6 meses
• Nesse ensaio o grupo de 5000 ppm teve escores de dureza significativamente melhores que o de 1350 ppm (p < 0,0001) — o desfecho ali é dureza de superfície de lesão de raiz, não incidência de cárie nem perda dentária
• Mas o corpo de evidência não se resume a esse ensaio nem a adultos. Ensaio randomizado simples-cego de 2 anos em ADOLESCENTES com alta atividade de cárie (279 randomizados, 211 concluíram, 76%) comparou 5000 ppm com 1450 ppm em escovação diária NÃO supervisionada, com desfecho de incidência e progressão de cárie proximal e oclusal — ou seja, cárie coronária
• Nele, quem usou 5000 ppm teve progressão de cárie significativamente menor, com fração prevenida de 40%; e no subgrupo de baixa adesão a incidência também foi menor, com fração prevenida de 42%. Os autores levantam que o efeito pode ser maior justamente em quem NÃO escova duas vezes ao dia ou não usa o dentifrício com regularidade
• Metanálise em rede de tratamentos não restauradores (44 ensaios, 7.378 participantes) apontou um vencedor por tipo de lesão para PARALISAR OU REVERTER, em dentição decídua e/ou permanente (certeza baixa a moderada): selante + verniz de NaF 5% nas lesões não cavitadas OCLUSAIS, infiltração resinosa + verniz de NaF 5% nas não cavitadas PROXIMAIS, e dentifrício ou gel de 5000 ppm F (1,1% NaF) nas lesões RADICULARES cavitadas e não cavitadas — o 5000 ppm aparece ali só para raiz
• A diretriz de prática clínica da ADA que decorre dessa revisão formulou 11 recomendações, específicas por tipo de lesão, superfície e dentição, e inclui o dentifrício ou gel de 5000 ppm entre as intervenções mais efetivas para paralisar ou reverter lesão cariosa
• Consequência honesta na cadeira: 5000 ppm tem sustentação para PARALISAR E REVERTER lesão RADICULAR, e há um ensaio randomizado em adolescente de alto risco com menor progressão de cárie coronária (proximal e oclusal) contra 1450 ppm. O que continua sem sustentação é prometer prevenção primária de cárie em população geral, que é outra pergunta
• Indicação prática recai sobre perfis de alto risco — cárie radicular presente ou provável, hipossalivação, aparelho ortodôntico, overdenture, dieta ou medicação muito cariogênica — e é decisão do cirurgião-dentista, caso a caso
• Concentração alta em criança é outra conversa: a própria Cochrane fecha lembrando que a escolha da concentração para criança pequena precisa ser equilibrada contra o risco de fluorose
• Somar exposições é obrigatório antes de prescrever: dentifrício de alta concentração entra numa conta que já tem água, verniz, bochecho e outros veículos (ver o verbete de flúor por idade e risco)
• Efeitos adversos foram pouco avaliados nos estudos; quando relatados, dano em tecido mole e manchamento foram mínimos
• Produto de alta concentração exige orientação explícita de guarda fora do alcance de criança e de uso conforme a instrução — não é o dentifrício da casa, é o do paciente
• Duas conferências que este verbete não substitui, e que são de quem prescreve: a IDADE MÍNIMA e as condições de uso constam da instrução do produto específico, e a disponibilidade e o registro sanitário do dentifrício de alta concentração no Brasil precisam ser checados junto à ANVISA e ao fabricante antes de prescrever — não presuma que é produto de prateleira

Conduta inicial

1. 1Classificar o risco e identificar se há lesão de cárie radicular ativa, que é o cenário com melhor sustentação de evidência.
2. 2Somar todas as fontes de flúor a que o paciente já está exposto antes de indicar a alta concentração.
3. 3Explicar ao paciente o que o produto tem evidência de fazer (inativar lesão de raiz; em adolescente de alto risco, um ensaio randomizado mostrou menor progressão de cárie coronária) e o que ainda não tem (prevenção primária de cárie em população geral).
4. 4Orientar a frequência de uso CONFORME A INSTRUÇÃO DO PRODUTO — ela não é a mesma entre marcas, e os ensaios citados aqui usaram duas vezes ao dia, o que é desenho de estudo e não bula.
5. 5Manter em paralelo o controle de biofilme, a orientação dietética e o manejo das lesões que exigem intervenção.
6. 6Orientar guarda segura, fora do alcance de crianças.
7. 7Reavaliar atividade das lesões em intervalo definido e decidir manutenção ou suspensão com base no que se vê.

Exames

• Avaliação de atividade das lesões, incluindo textura de superfície das lesões radiculares
• Levantamento de todas as fontes de exposição a flúor
• Avaliação de fluxo salivar quando houver suspeita de hipossalivação
• Revisão de medicações em uso e de dieta
• Reavaliação clínica no intervalo definido

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a indicação e a concentração são decisão do cirurgião-dentista responsável. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.