Terceiro molar inferior e apinhamento tardio — associação nos observacionais, efeito não demonstrado no ensaio

Checklist rápido

• É uma das perguntas mais frequentes do consultório, e o paciente costuma chegar com a resposta pronta — 'o siso vai entortar meus dentes'. A evidência é mais dividida do que a crença
• Revisão sistemática com metanálise de 13 estudos OBSERVACIONAIS (a maioria com risco de viés moderado, os demais com risco alto), sobre o papel do terceiro molar inferior no apinhamento tardio dos anteroinferiores, em pacientes com e sem tratamento ortodôntico prévio
• Quatro dos estudos encontraram associação entre presença do terceiro molar inferior e apinhamento de incisivos. Sete entraram na análise quantitativa, em três metanálises (com tratamento prévio, sem tratamento prévio e combinada)
• Nas três, o modelo de efeitos aleatórios apontou benefício significativo para quem NÃO tem terceiro molar, quanto a apinhamento, índice de irregularidade de Little médio e comprimento médio de arco
• Conclusão dos autores, no tamanho em que foi escrita: terceiros molares inferiores PODEM contribuir para o apinhamento mandibular e para a constrição do arco inferior, e é necessária pesquisa prospectiva de alta qualidade para esclarecer o impacto
• Agora o outro lado, que é o que impede a conclusão de virar indicação cirúrgica: a revisão Cochrane sobre remoção contra retenção de sisos inclusos ASSINTOMÁTICOS e sem doença encontrou apenas dois estudos elegíveis
• Um deles é um ensaio randomizado com 164 participantes adolescentes randomizados e 77 analisados, que já tinham feito tratamento ortodôntico e tinham sisos 'apinhados', avaliando alterações dimensionais do arco em 5 anos: NÃO houve evidência de que a remoção tenha efeito clinicamente significativo sobre essas alterações — e esse ensaio foi avaliado como de alto risco de viés
• A mesma revisão Cochrane conclui que a evidência é insuficiente para determinar se sisos inclusos assintomáticos e sem doença devem ser removidos ou mantidos
• Ela também registra, com certeza MUITO BAIXA, que a retenção pode estar associada a maior risco de periodontite no segundo molar adjacente a longo prazo — o que é um argumento diferente, e não o do apinhamento
• Juntando as duas: existe associação observacional entre ter siso e ter mais apinhamento, e não existe demonstração, em ensaio, de que tirá-lo evite o apinhamento. Associação em estudo observacional não é efeito de intervenção
• Consequência de conduta: extração profilática de siso assintomático justificada por prevenção de apinhamento não se sustenta na evidência disponível. Há outras razões possíveis para indicar exodontia de terceiro molar, e elas têm verbete próprio
• A própria Cochrane orienta o caminho: na ausência de evidência, decidir de forma compartilhada com o paciente, considerando seus valores, e — se a decisão for manter — fazer avaliação clínica em intervalos regulares
• O que dizer ao paciente sem prometer nem desdenhar: 'estudos que observam pessoas ao longo do tempo mostram mais apinhamento em quem tem siso, mas o único estudo que sorteou tirar ou não tirar não mostrou diferença — então não tiro por esse motivo'

Conduta inicial

1. 1Separar as duas perguntas: 'existe doença ou risco documentado neste siso?' e 'este siso causa apinhamento?'. Só a primeira sustenta indicação cirúrgica com a evidência atual.
2. 2Explicar ao paciente a diferença entre associação observada e efeito demonstrado, em linguagem direta.
3. 3Não indicar exodontia profilática por prevenção de apinhamento.
4. 4Quando a decisão for manter, combinar reavaliação clínica e por imagem em intervalos regulares.
5. 5Investigar as outras causas de apinhamento tardio, incluindo contenção inadequada e crescimento residual.
6. 6Registrar a decisão compartilhada e os valores do paciente que entraram nela.
7. 7Reavaliar a indicação sempre que surgir sintoma ou sinal de doença no siso ou no segundo molar.

Exames

• Exame clínico do terceiro molar e do segundo molar adjacente
• Radiografia panorâmica para posição, relação com estruturas e condição do segundo molar
• Avaliação periodontal da face distal do segundo molar
• Índice de irregularidade anteroinferior quando o apinhamento é a queixa
• Reavaliação clínica e por imagem em intervalos regulares nos casos mantidos

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.