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Pedir radiografia na avaliação ortodôntica — a panorâmica 'para ver o desenvolvimento' é o pedido que mais escapa do critério

Criança na primeira avaliação: peço panorâmica de rotina para ver o desenvolvimento? E quando a tomografia se justifica?

Red flags — sinais de gravidade

  • Panorâmica de rotina 'para ver o desenvolvimento' — é justamente o pedido que a auditoria mostra fora de critério
  • Panorâmica para avaliação de cárie — não é o exame para isso
  • Tomografia de feixe cônico como parte fixa de documentação ortodôntica
  • Repetir exame recente por não ter solicitado o anterior ao colega
  • Pedido sem justificativa clínica registrada no prontuário
  • Volume tomográfico maior que o necessário para responder à pergunta clínica
  • Achado incidental fora da região de interesse deixado sem registro e sem encaminhamento
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • O documento de política da Academia Europeia de Odontopediatria sobre prescrição de radiografias em crianças e adolescentes foi construído por quatro grupos de trabalho, cada um com revisão sistemática da literatura, sobre proteção radiológica, radiografia intraoral, panorâmica e tomografia de feixe cônico
  • A conclusão declarada é desconfortável e útil: NÃO há evidência, ou há evidência de baixo grau, sobre a eficácia dos exames radiográficos odontológicos em populações jovens — por isso as recomendações são apresentadas como 'melhor prática clínica', não como evidência forte
  • O princípio que o documento sustenta é a justificação individualizada e específica para aquele paciente, com otimização da exposição segundo o princípio ALADAIP — tão baixa quanto diagnosticamente alcançável, orientada pela indicação e específica para o paciente
  • Levantamento multicêntrico em cinco hospitais odontológicos universitários do Reino Unido revisou 750 pacientes pediátricos (idade média de 8 anos) e mediu a aderência aos critérios de seleção radiográfica
  • Nesse levantamento, 95,5% dos pacientes tinham justificação radiográfica registrada — ou seja, escrever a justificativa é o que menos falha
  • A panorâmica completa foi o exame mais prescrito (34,8%; n = 261) e teve a MENOR aderência aos critérios de seleção (75,9%); os demais formatos ficaram entre 93,5% e 100%
  • O motivo dessa queda foi específico: pedidos de panorâmica para avaliar desenvolvimento dentário (18,8%; n = 49) e para avaliação de cárie (2,7%; n = 7) — exatamente as duas justificativas mais comuns na avaliação ortodôntica de rotina
  • Para tomografia, a declaração de posição da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial sobre uso de feixe cônico em ortodontia conclui que o uso deve ser justificado em base individual, a partir da apresentação clínica
  • Essa mesma declaração traz recomendações gerais, recomendações de seleção de uso, protocolos de otimização e estratégias de avaliação de dose e de risco — e diz expressamente que é revisada periodicamente e que, sem reaprovação, perde validade após 5 anos (o texto é de 2013, então quem for citá-la precisa saber disso)
  • Nenhuma dessas fontes sustenta tomografia de rotina na avaliação ortodôntica: o denominador comum das três é justificação caso a caso
  • O paciente pediátrico é o que mais pesa nessa conta, porque tecido em desenvolvimento é mais radiossensível e a expectativa de vida acumula risco por mais tempo
  • Consequência prática para quem atende: 'para ver como está o desenvolvimento' não é indicação; a pergunta clínica precisa ser específica o bastante para que a imagem possa mudar a conduta
  • Quando o exame é indicado, quem o pede responde pela leitura de todo o volume ou de toda a imagem, não só da região de interesse — achado incidental não vira invisível por não ter sido procurado

Conduta inicial

  1. 1Formular a pergunta clínica antes de escolher o exame: o que essa imagem pode mudar na conduta?
  2. 2Conferir se há exame recente disponível com o paciente ou com o colega antes de repetir.
  3. 3Registrar a justificativa individual no prontuário, sempre.
  4. 4Escolher o exame de menor exposição que responda à pergunta, otimizando conforme o princípio ALADAIP.
  5. 5Reservar a tomografia para situações justificadas caso a caso pela apresentação clínica.
  6. 6Limitar o volume tomográfico à região que interessa, quando ele for indicado.
  7. 7Assumir a leitura de toda a imagem obtida e registrar achados incidentais, encaminhando quando necessário.

Exames

  • Exame clínico completo antes de qualquer solicitação de imagem
  • Radiografias prévias do paciente, conferidas antes de repetir
  • Radiografia escolhida pela pergunta clínica específica
  • Justificativa individual registrada no prontuário
  • Laudo ou registro de leitura de toda a imagem, incluindo achados incidentais

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — indicação de imagem é decisão clínica individual. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Recomendações

  • Pergunta clínica que motiva o exame escrita no prontuário ___
  • Exames prévios conferidos antes de repetir ___
  • Exame escolhido pelo menor nível de exposição que responde à pergunta ___
  • Volume tomográfico limitado à região de interesse, quando indicado ___
  • Leitura de toda a imagem registrada, com achados incidentais ___

Exames

  • Exame solicitado: ___
  • Reavaliação com imagem apenas se ___

Referências

  1. [1]Best clinical practice guidance for prescribing dental radiographs in children and adolescents: an EAPD policy document, Kühnisch J, Anttonen V, Duggal MS, Spyridonos ML, Rajasekharan S, Sobczak M, Stratigaki E, Van Acker JWG, Aps JKM, Horner K, Tsiklakis K, European Archives of Paediatric Dentistry 2020;21(4):375-386 (doi:10.1007/s40368-019-00493-x)
  2. [2]Evaluating compliance of dental radiography for paediatric patient assessment in specialised tertiary care units: a United Kingdom multi-centre survey, Dave M, Barry S, Henderson N, Loughlin A, Walker E, Davies J, British Dental Journal 2020;229(3):184-189 (doi:10.1038/s41415-020-1921-z)
  3. [3]Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. [corrected]. Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2013;116(2):238-257 (doi:10.1016/j.oooo.2013.06.002) — errata em Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116(5):661

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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