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Restaurar, selar ou só prevenir no molar decíduo — no ensaio de três braços, 4 em cada 10 crianças tiveram dor ou infecção de qualquer jeito
Criança de 5 anos, alto risco, molar decíduo com cárie em dentina e sem dor. Restauro, selo a lesão ou invisto só em prevenção?
Red flags — sinais de gravidade
Ler 'sem evidência de diferença' como 'equivalente' — os intervalos ainda comportam diferença relevante
Abandonar a intervenção restauradora com base neste ensaio, sem discutir risco, adesão e acompanhamento
Criança de alto risco sem plano preventivo estruturado em qualquer um dos caminhos — a prevenção estava nos TRÊS braços
Dor ou infecção presentes — a população estudada entrou sem dor e sem infecção, e o caso com sintoma é outro
Seguir sem radiografia por dificuldade com a criança, sem registrar essa limitação
Prometer à família que a criança não vai ter dor com a abordagem escolhida
Perda de seguimento em criança de alto risco — foi o seguimento longo que revelou a taxa
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Um ensaio clínico randomizado de três braços, conduzido na atenção primária odontológica da Escócia, Inglaterra e País de Gales, testou exatamente essa pergunta em 72 consultórios
Participantes: crianças de 3 a 7 anos, de ALTO risco de cárie, com pelo menos um molar decíduo com cárie em dentina e SEM dor ou infecção no momento da entrada
Os três braços foram: convencional com melhor prática preventiva (anestesia, remoção do tecido cariado e restauração); biológico com melhor prática preventiva (selar a lesão, remoção seletiva de tecido cariado e selante de fóssulas e fissuras); e melhor prática preventiva ISOLADA (orientação de dieta e escovação, flúor tópico e selamento dos permanentes)
Foram 1.144 crianças randomizadas (386 convencional, 381 biológico, 377 prevenção isolada), com 1.058 na análise por intenção de tratar; seguimento mediano de 33,8 meses
O desfecho clínico foi dor dentária, infecção dentária ou ambas ao longo do seguimento — e é esse recorte que torna o resultado útil, porque é o que a criança e a família efetivamente sentem
A proporção de crianças com pelo menos um episódio de dor ou infecção foi de 42% no braço convencional, 40% no biológico e 45% no de prevenção isolada
Não houve evidência de diferença entre os braços, nem na incidência nem no número de episódios
Comparando biológico com convencional, a diferença de risco foi de -0,02 (IC 97,5% -0,10 a 0,06); comparando prevenção isolada com convencional, foi de 0,04 (IC 97,5% -0,04 a 0,12)
Nos episódios, a razão de taxas de incidência foi de 0,95 (IC 97,5% 0,75 a 1,21) para o braço biológico e de 1,18 (IC 97,5% 0,94 a 1,48) para a prevenção isolada, ambos comparados ao convencional
'Sem evidência de diferença' NÃO é 'equivalente': os intervalos de confiança ainda comportam variação clinicamente relevante, sobretudo no braço de prevenção isolada, cujo limite superior admite aumento de risco
O número que muda a conversa com a família é outro e aparece nos três braços: cerca de 4 em cada 10 crianças de alto risco tiveram dor ou infecção ao longo de quase três anos, independentemente da estratégia escolhida
Ou seja, nenhuma das três abordagens resolveu o problema dessas crianças — o que desloca a discussão de 'qual técnica' para 'por que o risco continua alto'
Sobre custo, a probabilidade de a abordagem biológica ser considerada custo-efetiva não passou de cerca de 60% para evitar uma incidência de dor ou infecção, e de cerca de 70% para evitar um episódio, nos valores de disposição a pagar considerados
Uma recomendação dos autores para pesquisa futura é reveladora da prática: investigar as barreiras ao uso de técnicas convencionais de detecção e diagnóstico de lesão, como a radiografia, em criança pequena na atenção primária
Esse resultado convive com o que já se sabe sobre coroa de aço pela técnica de Hall e sobre tratamento restaurador atraumático, que têm verbetes próprios e comparam desfechos diferentes — restauração e sobrevida, não dor e infecção
Conduta inicial
1Avaliar risco, adesão da família e viabilidade do acompanhamento antes de escolher a estratégia.
2Apresentar à família a taxa observada nos três braços, sem prometer ausência de dor.
3Garantir o componente preventivo, que estava presente nos três braços do ensaio.
4Escolher a abordagem também pelo que a criança tolera na cadeira, porque a execução depende disso.
5Registrar a limitação quando não for possível fazer radiografia na criança.
6Definir retorno curto e manter o vínculo, que é o que permite mudar de rota quando a estratégia não estiver funcionando.
7Reavaliar o caso ao primeiro episódio de dor ou infecção, em vez de manter a estratégia inicial por padrão.
Exames
Avaliação de risco de cárie documentada
Exame clínico com registro de lesões por superfície
Radiografia conforme indicação e tolerância da criança, com a limitação registrada quando não for possível
Registro de episódios de dor e de infecção ao longo do acompanhamento
Reavaliação em intervalo curto
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a escolha da estratégia é do caso, da criança e da família. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Dieta
Orientação de dieta com foco em frequência de açúcar ___
Medicamentos
Dentifrício fluoretado conforme idade e risco ___
Flúor tópico profissional conforme risco ___
Recomendações
Risco, adesão e viabilidade de acompanhamento avaliados antes de escolher a estratégia ___
Taxa observada nos três braços apresentada à família ___
Componente preventivo garantido, qualquer que seja a abordagem ___
Limitação de exame radiográfico registrada, se houver ___
Retorno curto agendado ___
Exames
Reavaliação clínica em ___
Reavaliação de risco de cárie em ___
Referências
[1]Best-practice prevention alone or with conventional or biological caries management for 3- to 7-year-olds: the FiCTION three-arm RCT, Maguire A, Clarkson JE, Douglas GVA, Ryan V, Homer T, Marshman Z, McColl E, Wilson N, Vale L, Robertson M, Abouhajar A, Holmes RD, Freeman R, Chadwick B, Deery C, Wong F, Innes NPT, Health Technology Assessment 2020;24(1):1-174 (doi:10.3310/hta24010)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.