Avaliação de risco de cárie — o Cariograma é o modelo com mais validação externa, e mesmo ele erra

Checklist rápido

• Revisão sistemática com metanálise avaliou o desempenho PREDITIVO de modelos de avaliação de risco de cárie (CRA) em estudos de validação EXTERNA — ou seja, modelo aplicado fora da população em que foi construído, que é o teste que importa para uso clínico
• Foram incluídos 22 estudos cobrindo sete modelos diferentes; o risco de viés foi avaliado com o PROBAST, instrumento específico para estudo de modelo de predição
• Dois parâmetros foram medidos, e eles respondem perguntas diferentes: DISCRIMINAÇÃO (a área sob a curva ROC — o modelo separa quem vai ter cárie de quem não vai?) e CALIBRAÇÃO (a razão observado:esperado — a quantidade de cárie que aconteceu bate com a que o modelo previu?)
• Cariograma completo: AUC agrupada de 0,78 (IC95% 0,68–0,85) em oito estudos, e 0,82 (IC95% 0,58–0,93) quando se olham só os quatro estudos com baixo risco de viés — note a largura do intervalo quando a amostra encolhe
• Cariograma completo, calibração: razão observado:esperado de 0,91 (IC95% 0,72–1,14) em 12 estudos, e 0,89 (IC95% 0,71–1,12) nos cinco de baixo risco de viés — intervalos que cruzam 1
• Cariograma reduzido: AUC de 0,72 (IC95% 0,67–0,77) em seis estudos, com razão observado:esperado de 0,84 (IC95% 0,59–1,18)
• E o reduzido no subgrupo de baixo risco de viés, que é onde a comparação com o completo fica honesta: AUC de 0,74 (IC95% 0,45–0,91) e razão observado:esperado de 1,05 (IC95% 0,43–2,59) — com DOIS estudos apenas, e intervalos larguíssimos. O reduzido não é claramente pior porque quase não foi testado nesse nível de qualidade
• Todos os OUTROS modelos juntos: AUC agrupada variando de 0,50 a 0,88 e razão observado:esperado de 0,38 a 1,00 — e os autores dizem explicitamente que o número de estudos de alta qualidade é insuficiente para conclusão firme sobre eles
• AUC de 0,50 é o mesmo que cara ou coroa. Ela aparece nessa faixa porque a faixa junta modelos com pouquíssimo estudo de validação externa — não porque todos sejam inúteis, mas porque não se sabe
• A conclusão dos autores é a frase que muda a prática: o desempenho médio do Cariograma completo e do reduzido parece aceitável, e o REDUZIDO foi o mais recomendado pelos autores, porque teve desempenho melhor com menos tempo e menos recurso gasto por paciente
• O que isso não autoriza: tratar a classificação de risco como diagnóstico. Um paciente de baixo risco pode desenvolver lesão, e um de alto risco pode não desenvolver — a AUC de 0,78 é exatamente a medida de quantas vezes o modelo acerta a ordenação, não uma garantia individual
• O uso honesto da classificação é decidir INTENSIDADE de prevenção e INTERVALO de retorno, e reavaliar o risco no retorno em vez de carimbar a ficha uma vez só
• O que fazer com a classificação, do lado da intervenção, tem diretriz separada: a diretriz de prática clínica da ADA sobre tratamentos NÃO restauradores formulou 11 recomendações por tipo de lesão, superfície e dentição, usando GRADE
• Entre as intervenções que a ADA recomenda para paralisar ou reverter lesão estão diamino fluoreto de prata a 38%, selante, verniz de fluoreto de sódio a 5%, gel de flúor fosfato acidulado a 1,23% e dentifrício/gel de 5.000 ppm de flúor — e a mesma diretriz recomenda CONTRA o uso de CPP-ACP a 10%
• Cada uma dessas intervenções tem verbete próprio no Akut; aqui o ponto é só que a classificação de risco só vale alguma coisa se estiver amarrada a uma decisão de conduta

Conduta inicial

1. 1Usar a classificação de risco para decidir intensidade de prevenção e intervalo de retorno, não para diagnosticar lesão.
2. 2Registrar a tensão entre versão completa e reduzida do Cariograma antes de escolher: os autores da metanálise recomendam mais a REDUZIDA, por desempenho relativo e por custo menor de tempo e recurso — e, ao mesmo tempo, a AUC pontual da completa é maior (0,78 contra 0,72), com intervalos que se sobrepõem. A escolha entre as duas é do profissional.
3. 3Registrar quais fatores entraram na classificação — dieta, exposição a flúor, fluxo salivar, experiência prévia de cárie, condição socioeconômica —, porque é isso que vira alvo de conduta.
4. 4Reavaliar o risco a cada retorno e registrar a mudança; risco alto que virou baixo muda o intervalo tanto quanto o contrário.
5. 5Amarrar a classificação a uma intervenção concreta: a diretriz da ADA sobre tratamentos não restauradores organiza isso por tipo de lesão, superfície e dentição.
6. 6Diante de lesão ativa já instalada, tratar a lesão — a classificação de risco não substitui o diagnóstico da lesão, que tem raciocínio próprio.

Exames

• Exame clínico com detecção e estadiamento de lesão por critério padronizado — a classificação de risco não substitui isso
• Radiografia interproximal conforme indicação individual, com os limites conhecidos do método
• Anamnese de dieta, com foco em frequência de exposição a açúcar livre
• Revisão de medicamentos e de condições associadas a hipossalivação
• Histórico de experiência de cárie — o preditor que pesa na maioria dos modelos
• Registro do instrumento de risco utilizado, da classificação atribuída e da data

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a classificação de risco e a intensidade da prevenção são decisão do profissional para aquele paciente. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.