Verniz fluoretado de aplicação profissional — 43% de fração prevenida em permanentes, e o que a Cochrane não conseguiu medir

Checklist rápido

• Este verbete é sobre a APLICAÇÃO PROFISSIONAL de verniz no consultório — a indicação de flúor por idade e risco, e o cálculo da exposição total do paciente somando dentifrício, água e bochecho, são outro raciocínio, com verbete próprio
• A revisão Cochrane incluiu 22 ensaios randomizados ou quase-randomizados com 12.455 participantes randomizados (9.595 usados nas análises), comparando verniz fluoretado com placebo ou nenhum tratamento em crianças até 16 anos, por pelo menos um ano
• Desfecho principal: incremento de cárie medido pela mudança em superfícies cariadas, perdidas e obturadas, expresso como FRAÇÃO PREVENIDA — a diferença de incremento entre tratamento e controle, como porcentagem do incremento do grupo controle
• Dentição PERMANENTE, 13 ensaios: fração prevenida agrupada de 43% (IC95% 30% a 57%; P < 0,0001). Heterogeneidade substancial e confirmada estatisticamente (P < 0,0001; I² = 75%), e a qualidade do corpo de evidência foi classificada como MODERADA
• Dentição DECÍDUA, 10 ensaios: fração prevenida agrupada de 37% (IC95% 24% a 51%; P < 0,0001), com heterogeneidade menor (P = 0,009; I² = 59%) e também qualidade moderada
• O achado que costuma surpreender: nas metarregressões NÃO houve associação significativa entre a fração prevenida e severidade de cárie de base, exposição de fundo a flúor, profilaxia prévia à aplicação, concentração de flúor ou FREQUÊNCIA de aplicação
• Ou seja: a pergunta 'de quanto em quanto tempo repetir' não é respondida por essa revisão — a frequência de aplicação não explicou diferença de efeito entre os ensaios, e isso é ausência de associação demonstrada, não demonstração de que tanto faz
• Também não houve associação com o tipo de controle usado (placebo ou nenhum tratamento), com o tempo de seguimento, nem com randomização individual ou por conglomerado
• O limite honesto, nas palavras dos autores: havia POUCA informação sobre possíveis efeitos adversos ou sobre aceitabilidade do tratamento nos ensaios incluídos
• A qualidade moderada vem de um motivo declarado: a revisão incluiu principalmente estudos com alto risco de viés, além da heterogeneidade considerável — a conclusão foi mantida igual à da primeira versão da revisão
• Do lado da diretriz, a ADA inclui o verniz de fluoreto de sódio a 5% entre as intervenções não restauradoras recomendadas para paralisar ou reverter lesão, dentro de 11 recomendações organizadas por tipo de lesão, superfície e dentição, com metodologia GRADE
• Existe ainda a recomendação clínica da ADA especificamente sobre flúor TÓPICO, atualizada em 2013 a partir de revisão sistemática de estudos primários: 71 ensaios de 82 artigos, com busca até outubro de 2012
• O que essa recomendação diz, para pessoas em risco de desenvolver cárie: verniz a 2,26% de flúor OU gel de flúor fosfato acidulado a 1,23%; ou, para uso domiciliar em concentração de prescrição, gel/pasta a 0,5% de flúor ou bochecho a 0,09% de flúor — estes dois últimos só para pacientes de 6 anos ou mais
• E o corte que mais muda conduta na cadeira: para crianças MENORES de 6 anos, só o verniz a 2,26% de flúor é recomendado. É a mesma apresentação chamada de verniz de fluoreto de sódio a 5% na diretriz de 2018 — uma expressa a concentração pelo sal, a outra pelo íon flúor
• A força dessas recomendações, nas palavras do próprio painel, variou de 'a favor' até 'opinião de especialista a favor' — ou seja, nem tudo ali tem a mesma sustentação, e os autores pedem que as recomendações sejam integradas ao julgamento profissional e às necessidades e preferências do paciente
• Limite honesto do que está escrito acima: o resumo dessa recomendação da ADA que foi consultado para este verbete especifica AGENTE e FAIXA ETÁRIA, e não um intervalo mínimo de reaplicação. Quem precisar do intervalo recomendado deve abrir o documento completo da diretriz — este verbete não tem esse número
• A mesma diretriz da ADA recomenda CONTRA o uso de CPP-ACP a 10% — vale saber, porque é o produto que costuma ser oferecido como alternativa ao verniz
• Fração prevenida de 43% não é 'previne 43% dos dentes': é redução do incremento MÉDIO de superfícies afetadas em relação ao grupo controle. A diferença importa na hora de explicar ao responsável
• Nada disso substitui o controle de biofilme e de frequência de açúcar — verniz aplicado sobre causa não tratada é o cenário em que o paciente volta com lesão nova apesar da aplicação

Conduta inicial

1. 1Decidir a aplicação a partir do risco individual e da atividade das lesões, não como rotina automática para todos.
2. 2Registrar produto, concentração, quantidade e data de cada aplicação no prontuário.
3. 3Explicar o efeito em termos de redução de incremento médio, com a faixa de incerteza, e não como garantia individual.
4. 4Manter a conversa de dieta e de higiene no mesmo atendimento — é o que sustenta o efeito entre as aplicações.
5. 5Definir o intervalo de reaplicação pelo risco e pela resposta do paciente, registrando que a revisão sistemática não estabeleceu frequência ótima.
6. 6Conferir a composição do produto em uso antes de aplicar em paciente com história de alergia.
7. 7Em criança menor de 6 anos, manter a escolha no verniz — é o único agente tópico recomendado abaixo dessa idade na recomendação clínica da ADA sobre flúor tópico.

Exames

• Avaliação de atividade e estadiamento das lesões antes e depois do período de aplicação
• Registro fotográfico ou de índice de atividade, quando o acompanhamento for longo
• Revisão da exposição total a flúor do paciente (dentifrício, água, bochecho) antes de somar mais uma fonte
• Anamnese de alergias e revisão da composição do produto
• Registro de produto, concentração e data de cada aplicação

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — indicação, produto, concentração e intervalo são decisão do profissional para aquele paciente. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.