Fluorose dentária — o índice que se usa depende do diagnóstico, e o mascaramento tem hierarquia medida

Checklist rápido

• Primeiro passo é separar o que se está olhando: fluorose, hipomineralização molar-incisivo (HMI) e outros defeitos de desenvolvimento do esmalte são condições distintas, e a revisão de epidemiologia nas Américas propõe instrumentos DIFERENTES para cada uma
• Índices recomendados por essa revisão: Dean ou Thylstrup & Fejerskov para fluorose, os critérios da EAPD (ou o índice DDE modificado) para HMI, e o BEWE para desgaste erosivo — escolher o índice errado é registrar a coisa errada
• A HMI tem verbete próprio no Akut, e o desgaste erosivo também; a separação importa porque o tratamento e o prognóstico não são os mesmos
• Os autores registram aumento geral da prevalência mundial de lesões não cariosas e pedem critérios padronizados de avaliação clínica, justamente para que a comparação entre serviços signifique alguma coisa
• Do lado do tratamento, uma metanálise em rede comparou tratamentos minimamente invasivos para fluorose: sete estudos clínicos controlados, 13 intervenções, 555 participantes, com ranqueamento por SUCRA e certeza avaliada pelo CINeMA
• Resultado do ranqueamento: protocolos MULTIMODAIS combinando microabrasão com clareamento de consultório tiveram o melhor desempenho estético nas avaliações imediata, de 3 e de 6 meses — microabrasão + clareamento de consultório ficou em primeiro, seguida de microabrasão + clareamento + CPP-ACP e de microabrasão + infiltração resinosa
• Entre as técnicas ISOLADAS, a infiltração resinosa foi a mais efetiva, com efeitos consistentes e clinicamente relevantes
• O contraponto do mesmo estudo: microabrasão SOZINHA, CPP-ACP e hipoclorito de sódio mostraram mudanças modestas ou instáveis — o que desautoriza oferecer microabrasão isolada como se fosse a solução padrão
• O CINeMA não indicou incoerência maior e apontou confiança MODERADA para a maioria das comparações; os autores replicaram a análise em duas plataformas com hierarquia idêntica
• Sobre infiltração resinosa há também uma metanálise específica, com 11 estudos, 1.834 dentes e 413 pacientes: a infiltração teve melhora óptica significativamente maior que nenhum tratamento (DMP 1,24; IC95% 0,59–1,88, em avaliação visual-tátil) e que a aplicação de verniz fluoretado (DM 4,76; IC95% 0,74–8,78 em leitura DIAGNOdent), com nível moderado de evidência
• E um detalhe prático dessa mesma metanálise, específico da fluorose: clarear ANTES da infiltração não mostrou diferença no mascaramento em relação à infiltração sozinha (DM −0,30; IC95% −0,98 a 0,39, evidência moderada)
• Note que os dois estudos não dizem exatamente a mesma coisa sobre combinar clareamento — a metanálise em rede ranqueia protocolos combinados no topo, e a metanálise de infiltração não achou ganho de clarear antes de infiltrar. O que é comum às duas é que a infiltração resinosa se sustenta como opção isolada
• Os próprios autores da metanálise de infiltração registram que a conclusão se apoia em pouquíssimos ensaios bem conduzidos, apesar de o nível ter sido graduado como moderado
• Nada aqui trata de causa: se o paciente ainda está em fase de formação dentária, revisar a exposição total a flúor é conduta separada e tem verbete próprio — o mascaramento não impede novo defeito em dente ainda em formação
• Atenção à população em que a recomendação foi feita: na própria declaração de significância clínica da metanálise em rede, os protocolos combinados são apoiados como abordagem de primeira linha para fluorose LEVE A MODERADA — o estudo não sustenta a mesma hierarquia para fluorose severa
• Há sobreposição, aqui, com o verbete de infiltração resinosa do Akut, que trata a mancha branca de qualquer origem e cita a mesma metanálise de infiltração. Este verbete é o recorte do diagnóstico de FLUOROSE e da hierarquia de mascaramento medida especificamente nela — vale ler os dois, e o dado de infiltração é o mesmo nos dois
• O que dá para prometer ao paciente é melhora de aparência medida por diferença de cor, no horizonte de meses que os estudos acompanharam — não permanência indefinida

Conduta inicial

1. 1Fechar o diagnóstico antes do tratamento: fluorose, HMI, lesão de cárie inicial ou outro defeito de desenvolvimento, usando o índice correspondente à condição.
2. 2Registrar com fotografia padronizada antes de qualquer intervenção — é a única forma de o paciente e o profissional compararem depois.
3. 3Começar pelo que é menos invasivo e tem efeito demonstrado: a infiltração resinosa é a técnica isolada com melhor desempenho na metanálise em rede.
4. 4Considerar protocolo combinado (microabrasão com clareamento de consultório) nos casos em que a técnica isolada não bastar, registrando que o ranqueamento vem de sete estudos controlados.
5. 5Em criança ou adolescente com dentes ainda em formação, revisar a exposição total a flúor junto com a família.
6. 6Alinhar expectativa: o desfecho medido é diferença de cor em meses, não resultado definitivo.

Exames

• Exame clínico com dente limpo e seco, registrando distribuição, simetria e superfície acometida
• Índice de Dean ou Thylstrup & Fejerskov quando o registro for de fluorose
• Critérios da EAPD ou índice DDE modificado quando a suspeita for de HMI
• Fotografia clínica padronizada antes e depois
• Anamnese de exposição a flúor no período de formação dentária
• Avaliação de sensibilidade e de integridade de superfície antes de indicar técnica de mascaramento

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — diagnóstico, técnica e sequência são decisão do profissional para aquele paciente. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.