Técnica cirúrgica no terceiro molar inferior — 62 ensaios e 4.643 participantes depois, a Cochrane não conseguiu recomendar quase nada

Checklist rápido

• Revisão Cochrane atualizada em 2020 comparou benefícios e riscos relativos de diferentes técnicas para remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores, com busca até 8 de julho de 2019 em quatro bases, sem restrição de idioma ou de data
• Base: 62 ensaios randomizados com 4.643 participantes — 27 estudos novos somados aos 35 da versão de 2014. Dos incluídos, 33 (53%) foram avaliados como de ALTO risco de viés e 29 como incerto
• Desfechos primários da revisão: alveolite, infecção de ferida, alteração PERMANENTE de sensibilidade e efeitos adversos
• Retalho envelope contra triangular: evidência insuficiente para determinar diferença em alveolite (RC 0,33; IC95% 0,09 a 1,23; 5 estudos; certeza baixa), em infecção (RC 0,29; IC95% 0,04 a 2,06; 2 estudos; certeza baixa) ou em alteração permanente da sensibilidade da língua (RC de Peto 4,48; IC95% 0,07 a 286,49; 1 estudo; certeza muito baixa)
• Repare nesse intervalo de 0,07 a 286,49: é o retrato de um desfecho raro medido em um estudo só. Não diz nada, e é honesto dizer que não diz
• Afastador lingual: evidência insuficiente para determinar se ele afeta o risco de alteração permanente de sensibilidade (RC de Peto 0,14; IC95% 0,00 a 6,82; 1 estudo; certeza muito baixa)
• Osteotomia com cinzel (lingual split) contra peça de mão cirúrgica: evidência insuficiente quanto a infecção (RC 1,00; IC95% 0,31 a 3,21; 1 estudo; certeza muito baixa); alveolite, alteração permanente de sensibilidade e efeitos adversos não foram relatados
• Irrigação, método e volume: evidência insuficiente para determinar diferença em alveolite (mecânica contra manual, RR 0,33; IC95% 0,01 a 8,09; alto contra baixo volume, RR 0,52; IC95% 0,27 a 1,02) ou em infecção pós-operatória — tudo de certeza muito baixa, com um estudo por comparação
• Fechamento primário contra secundário: evidência insuficiente para determinar diferença em alveolite (RR 0,99; IC95% 0,41 a 2,40; 3 estudos; certeza baixa), em infecção (RR 4,77; IC95% 0,24 a 96,34; 1 estudo; certeza muito baixa) ou em sangramento (RR 0,41; IC95% 0,11 a 1,47; 1 estudo; certeza muito baixa). Alteração permanente de sensibilidade não foi relatada nesses estudos
• Comparações de técnicas de sutura e de dreno contra nenhum dreno NÃO relataram nenhum dos desfechos primários da revisão — ou seja, não é que deu igual: é que não foi medido
• Coronectomia: nenhum estudo forneceu dado utilizável para os desfechos primários. A coronectomia tem verbete próprio no Akut, com a evidência que existe sobre ela
• O único sinal positivo do conjunto: colocar plasma rico em plaquetas ou fibrina rica em plaquetas no alvéolo PODE reduzir a incidência de alveolite (RC 0,39; IC95% 0,22 a 0,67; 2 estudos), com certeza BAIXA — e esse tema tem verbete próprio
• A conclusão dos autores é desconfortável e vale citar inteira: mesmo com 27 estudos novos, não foi possível chegar a muitas conclusões significativas, e os autores declaram-se INCAPAZES de fazer recomendações firmes aos cirurgiões sobre a técnica de remoção de terceiros molares inferiores
• Duas ressalvas de aplicabilidade que eles mesmos levantam: vários ensaios excluíram indivíduos que não estavam em excelente estado de saúde, e alguns excluíram quem tinha infecção ativa ou impacção profunda — então a população dos estudos pode não representar nem a população geral nem a que de fato opera terceiro molar
• O uso honesto desta revisão não é escolher técnica por ela: é parar de defender uma técnica como se a evidência a sustentasse, e reconhecer que a escolha é de treinamento, de anatomia do caso e de experiência do operador

Conduta inicial

1. 1Manter a técnica que se domina, porque a evidência disponível não sustenta troca — e registrar a técnica usada.
2. 2Basear a escolha na anatomia do caso, no treinamento e na experiência, que é o que sobra quando a evidência não decide.
3. 3Não confundir desfecho não relatado com ausência de diferença, especialmente em sutura e dreno.
4. 4Manter no consentimento a menção ao risco de alteração de sensibilidade, independentemente da técnica.
5. 5Avaliar, mapear e acompanhar qualquer alteração de sensibilidade relatada no pós-operatório.
6. 6Reavaliar a própria casuística de complicações, já que a literatura não oferece o parâmetro.

Exames

• Avaliação de imagem pré-operatória conforme indicação e relação com o canal mandibular
• Registro da técnica utilizada — retalho, osteotomia, irrigação, fechamento
• Avaliação pós-operatória de dor, edema, trismo e sinais de infecção
• Mapeamento e registro de alteração de sensibilidade, quando relatada
• Acompanhamento de alteração de sensibilidade ao longo do tempo

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — técnica cirúrgica e conduta pós-operatória são decisão do profissional responsável. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.