Cetoacidose diabética pediátrica — risco de edema cerebral
Criança ou adolescente com hiperglicemia, acidose e cetose. O que muda em relação ao adulto e como conduzir sem aumentar risco de edema cerebral?
Red flags — sinais de gravidade
Rebaixamento, cefaleia intensa, vômitos recorrentes, irritabilidade, bradicardia, hipertensão ou alteração pupilar — suspeitar de edema cerebral/lesão cerebral relacionada à DKA
Choque, má perfusão ou desidratação grave — expansão cuidadosa e reavaliação frequente
Potássio baixo ou normal-baixo na chegada — déficit corporal importante; insulina pode precipitar hipocalemia grave
Queda rápida demais da glicemia ou do sódio corrigido durante tratamento
Erro que mata: usar protocolo adulto com bolus de insulina e correção rápida
Erro que mata: dar bicarbonato para acidose da DKA sem indicação extrema — associa-se a maior risco de lesão cerebral
Erro que mata: esperar TC para tratar edema cerebral clinicamente suspeito
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Confirmar DKA: glicemia geralmente >200 mg/dL, pH venoso <7,3 ou bicarbonato <15 mEq/L, cetonemia/cetonúria significativa
Avaliar gravidade por pH/bicarbonato, perfusão, nível de consciência e desidratação — não só pela glicemia
Pesar ou estimar peso antes de qualquer dose; monitorizar ECG se potássio alterado
Começar com cristaloide isotônico; insulina só após a primeira hora de fluido e se K >3,0 mmol/L
Não fazer bolus de insulina em DKA pediátrica
Adicionar potássio ao soro quando K <5 mmol/L e houver diurese recente documentada
Adicionar dextrose quando glicemia cair para cerca de 250-300 mg/dL, mantendo insulina até fechar acidose/cetose
Reavaliar neurologicamente com frequência; se suspeita de edema cerebral, tratar antes de imagem
Conduta inicial
1ABCDE pediátrico, monitorização cardiorrespiratória, glicemia capilar, acesso venoso/IO se necessário e estimativa de peso.
2Coletar gasometria venosa, eletrólitos com sódio corrigido, potássio, ureia/creatinina, beta-hidroxibutirato ou cetonúria, osmolaridade calculada, hemograma e investigação de gatilho conforme história.
3Reposição inicial com cristaloide isotônico, em geral 10 mL/kg se hipovolemia; repetir com cautela se choque, sempre reavaliando perfusão e estado neurológico.
4Após a primeira hora de fluido, iniciar insulina regular IV contínua 0,05-0,1 U/kg/h se K >3,0 mmol/L; não fazer bolus.
5Se K <=3,0 mmol/L, repor potássio e adiar insulina até segurança mínima; se K <5 mmol/L e houver diurese, adicionar potássio ao fluido conforme protocolo.
6Quando a glicemia cair para cerca de 250-300 mg/dL, adicionar dextrose ao soro e manter insulina para resolver cetose/acidose, não para normalizar rapidamente a glicemia.
7Evitar bicarbonato, exceto parada/periparada, hipercalemia ameaçadora ou acidose extrema com instabilidade conforme protocolo e especialista.
8Suspeita de edema cerebral: cabeceira 30°, cabeça em linha média, reduzir estímulo, manter fluido isotônico, considerar reduzir taxa se perfusão permitir, fazer salina hipertônica 3% 5 mL/kg em 10-15 min (máx. 250 mL) ou manitol 0,5-1 g/kg em 15-20 min (máx. 100 g), e acionar UTI pediátrica imediatamente.
9Transição para insulina subcutânea somente com acidose/cetose resolvida, aceitação oral e sobreposição adequada entre insulina SC e infusão IV.
Exames
Glicemia horária durante insulinoterapia
Gasometria venosa e eletrólitos a cada 2h no início, com sódio corrigido e ânion gap
Potássio seriado; ECG se hipo/hipercalemia ou DKA grave
Beta-hidroxibutirato sérico quando disponível; cetonúria pode piorar aparentemente durante melhora bioquímica
Ureia, creatinina, fósforo e magnésio conforme gravidade
Culturas, radiografia ou outros exames apenas se gatilho infeccioso/diagnóstico diferencial for plausível
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, potássio, função renal, grau de desidratação e protocolo pediátrico local antes de prescrever. DKA pediátrica não deve seguir automaticamente protocolo adulto.
Dieta
Jejum na fase aguda se vômitos, rebaixamento ou risco de procedimento; liberar via oral quando acidose melhorar e náuseas cessarem
Soro
Cristaloide isotônico 10 mL/kg se hipovolemia; repetir apenas se choque/má perfusão persistente, com reavaliação clínica
Fluido de manutenção/deficit com solução isotônica e potássio conforme K e diurese; considerar protocolo de duas bolsas para ajustar dextrose
Adicionar dextrose (SG 5-10% conforme necessidade) quando glicemia atingir cerca de 250-300 mg/dL para manter insulina até fechar cetose
Medicamentos
Insulina regular IV contínua 0,05-0,1 U/kg/h após 1h de fluido e K >3,0 mmol/L; não fazer bolus
Potássio no soro, frequentemente 40 mmol/L, se K <5 mmol/L e diurese recente documentada; segurar/repor conforme K e ECG
Salina hipertônica 3% 5 mL/kg IV em 10-15 min (máx. 250 mL) se edema cerebral suspeito, ou manitol 0,5-1 g/kg IV em 15-20 min (máx. 100 g)
Bicarbonato: evitar de rotina; reservar para parada/periparada, hipercalemia ameaçadora ou acidose extrema com especialista/protocolo
Recomendações
Monitorização neurológica frequente e registro seriado de Glasgow/AVDI, pupilas, cefaleia e vômitos
Controle rigoroso de balanço hídrico e diurese
Acionar endocrinologia/pediatria e UTI pediátrica em DKA moderada/grave, alteração neurológica ou distúrbio eletrolítico importante
Exames
Glicemia horária
Gasometria venosa e eletrólitos seriados
Potássio e ECG conforme risco
Referências
[1]Current recommendations for management of paediatric diabetic ketoacidosis, Canadian Paediatric Society, 2023