Síndrome nefrótica na criança — edema, proteinúria maciça, corticoterapia e complicações (PBE, trombose)
Criança que amanhece com olho inchado e vai enchendo de edema, urina espumosa — é síndrome nefrótica? Já começo corticoide?
Red flags — sinais de gravidade
Peritonite bacteriana espontânea (febre, dor abdominal, descompressão dolorosa, ascite): principal infecção grave — hemocultura/cultura do líquido e antibiótico com cobertura para pneumococo, sem atrasar.
Trombose (TVP, TEP, trombose de veia renal, seio venoso cerebral): dispneia/dor torácica, dor de membro, déficit neurológico — emergência, o nefrótico é pró-trombótico.
Choque hipovolêmico por depleção intravascular, às vezes precipitado por diurético agressivo: taquicardia, hipotensão, extremidades frias.
Celulite/erisipela extensa ou sepse: infecção de pele sobre o edema pode disseminar rápido.
Lesão renal aguda, HAS grave ou hematúria macro: sugere que não é lesão mínima simples — envolver nefro e considerar biópsia.
Corticoterapia iniciada sem rastrear/tratar infecção ativa (ex.: TB, estrongiloidíase em área endêmica): risco de agravar infecção.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Tétrade: proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia — confirmar proteinúria significativa (relação proteína/creatinina urinária ou proteinúria de 24h).
Edema: começa periorbitário matinal, evolui para membros, ascite, derrame, anasarca — avaliar extensão e repercussão.
Idade e apresentação: pré-escolar (1-10 anos), sem hematúria macro, sem HAS importante e sem lesão renal favorece lesão mínima corticossensível.
PA e função renal: HAS significativa, hematúria macroscópica ou creatinina alterada apontam para causas menos típicas.
Sinais de complicação infecciosa: febre, dor abdominal, sinais de peritonite — o nefrótico é imunossuprimido funcional (perde imunoglobulinas).
Sinais de trombose: dor/edema assimétrico de membro, dor torácica/dispneia, sinais neurológicos — estado de hipercoagulabilidade.
Volume intravascular: apesar do edema, pode estar hipovolêmico (dor abdominal, taquicardia, extremidades frias) — cuidado ao diureticar.
História de recaídas/uso prévio de corticoide — muda a classificação (corticossensível/dependente/resistente) e a conduta.
Conduta inicial
1Confirmar o diagnóstico com proteinúria (relação P/C urinária ou 24h), albumina sérica e perfil lipídico; avaliar função renal, PA e sedimento urinário.
2Corticoterapia é a base no primeiro episódio típico da criança: prednisona/prednisolona 2 mg/kg/dia (ou 60 mg/m²/dia, máx ~60 mg/dia) — seguir o esquema do protocolo (fase diária seguida de dias alternados, com desmame).
3Definições (KDIGO 2025): corticossensível = remissão em até 4 semanas; 'respondedor tardio' = resposta parcial à 4ª semana — KDIGO 2025 permite estender até 6 semanas antes de reclassificar como resistente; corticodependente = 2 recaídas consecutivas durante o tratamento (dose plena ou desmame) ou em até 14 dias após parar; corticorresistente = sem remissão completa até a semana 6 (KDIGO 2025) — encaminhar à nefro/biópsia.
4Manejo do edema: restrição de sódio e ajuste hídrico; diurético (furosemida) com cautela e só com volume intravascular avaliado — em hipovolemia, considerar albumina antes/junto ao diurético.
5Profilaxia/atenção às infecções: alto índice de suspeita para PBE; manter esquema vacinal (pneumocócica, varicela quando possível), atenção ao contato com varicela.
6Tromboprofilaxia conforme risco (mobilização, evitar hemoconcentração e cateteres desnecessários; anticoagulação em casos selecionados de alto risco) — discutir com nefro/hemato.
7Rastrear infecções antes/junto ao corticoide conforme contexto (ex.: PPD/IGRA, ivermectina empírica para estrongiloides em área endêmica se indicado).
8Orientar a família sobre monitorização domiciliar da proteinúria (fita) e reconhecimento de recaída e de sinais de alarme.
Exames
Proteinúria: relação proteína/creatinina em amostra ou proteinúria de 24h; fita urinária para acompanhamento.
Albumina sérica, proteínas totais e perfil lipídico (colesterol/triglicerídeos).
Ureia, creatinina, eletrólitos e hemograma; avaliar hemoconcentração.
Urina I/sedimento: presença de hematúria/cilindros ajuda a caracterizar o quadro.
Investigação de infecção quando suspeita: hemocultura, análise do líquido ascítico se suspeita de PBE.
Sorologias/rastreio pré-imunossupressão conforme contexto; biópsia renal reservada a apresentação atípica, corticorresistência ou faixa etária fora do usual.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta hipossódica; oferta proteica e calórica adequada à idade (sem sobrecarga proteica) ___
Ajuste hídrico conforme edema, diurese e volemia ___
Soro
Albumina humana ___ g/kg EV em casos selecionados de hipovolemia sintomática/edema refratário, geralmente seguida de furosemida — sob monitorização ___
Medicamentos
Prednisona/prednisolona 2 mg/kg/dia (ou 60 mg/m²/dia, máx ~60 mg/dia) conforme protocolo, com esquema de desmame (confirmar peso/superfície ___)
Furosemida ___ mg/kg/dose com cautela (avaliar volemia antes) ___
Antibiótico se PBE/infecção grave: cobertura para pneumococo (ex.: cefotaxima/ceftriaxona) ___ mg/kg/dia ___
Anticoagulação/tromboprofilaxia em casos de alto risco conforme nefro/hemato ___