Impetigo e infecções bacterianas de pele na criança — impetigo, ectima, celulite periorbitária vs orbitária
Criança com feridas de crosta cor de mel, ou com pálpebra inchada e vermelha — é impetigo simples ou já é celulite que precisa de olho no orbitário?
Red flags — sinais de gravidade
Celulite orbitária (pós-septal): proptose, dor/limitação à movimentação ocular, diplopia, perda visual, quemose — emergência: internação, antibiótico EV, TC de órbita/seios e avaliação de oftalmo/otorrino; risco de abscesso, trombose de seio cavernoso e cegueira.
Diferenciar mal periorbitária de orbitária: tratar como simples uma celulite pós-septal atrasa o resgate da visão.
Dor desproporcional ao aspecto da pele, bolhas hemorrágicas, necrose, toxemia: suspeitar de fasciíte necrosante — emergência cirúrgica.
Sinais sistêmicos/sepse (febre alta, taquicardia, hipotensão, prostração) ou lesão de progressão rápida: internar e tratar EV.
Impetigo/piodermite extensa por estreptococo: lembrar do risco de glomerulonefrite pós-estreptocócica no seguimento (o antibiótico não previne de forma consistente, mas orientar retorno).
Recém-nascido/lactente pequeno com infecção de pele ou celulite: baixo limiar para internação e cobertura ampla.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Tipo de lesão: impetigo (crostas melicéricas/bolhas superficiais) vs ectima (úlcera com crosta aderente, mais profunda) vs celulite (eritema, calor, edema mal delimitado, dor).
Extensão e número de lesões, presença de bolhas (impetigo bolhoso — S. aureus), sinais sistêmicos (febre, prostração).
No edema palpebral, a pergunta-chave: é pré-septal (periorbitária) ou pós-septal (orbitária)? — muda tudo no manejo.
Sinais de celulite orbitária (pós-septal): proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia/limitação do olhar, diplopia, queda da acuidade visual, quemose.
Fonte/porta de entrada: picada, escoriação, dermatite, sinusite (fator de risco para orbitária), lesão prévia de impetigo.
Fatores de risco/gravidade: recém-nascido/lactente pequeno, imunossupressão, diabetes, lesão em face central, sinais de sepse.
Sinais de complicação sistêmica do estreptococo/estafilococo: febre alta, dor desproporcional (pensar em fasciíte), lesões que evoluem rápido.
Estado vacinal e contexto epidemiológico (surto em creche, sarna/pediculose associadas).
Conduta inicial
1Impetigo localizado (poucas lesões): antibiótico tópico (mupirocina) por 5 dias, com higiene local, remoção de crostas e cuidados para reduzir transmissão.
2Impetigo extenso/múltiplas lesões, ectima, ou falha do tópico: antibiótico oral com cobertura para S. aureus e estreptococo — cefalexina (1ª geração) por 7 dias; em suspeita de MRSA comunitário considerar sulfametoxazol-trimetoprima/clindamicina conforme perfil local.
3Celulite/erisipela sem sinais de gravidade: antibiótico oral (cefalexina) e demarcar a borda para acompanhar evolução; reavaliar em 24-48h.
4Celulite periorbitária (pré-septal) leve em criança maior, sem sinais orbitários: pode ser ambulatorial com oral e reavaliação de perto; limiar baixo para internar em lactente ou dúvida.
5Celulite orbitária (pós-septal) ou dúvida com sinais de alarme: internar, antibiótico EV de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + cobertura anti-estafilocócica como oxacilina/clindamicina), TC de órbita/seios e avaliação conjunta oftalmo/otorrino.
6Sinais sistêmicos/sepse ou suspeita de fasciíte: ressuscitação, antibiótico EV precoce e avaliação cirúrgica imediata na fasciíte.
7Medidas gerais: analgesia/antitérmico, cuidado da porta de entrada, tratar concomitantes (escabiose/pediculose) e higiene para reduzir contágio (impetigo é transmissível).
8Orientar retorno se piora do edema/olho, febre persistente, alteração visual, progressão da lesão ou surgimento de urina escura/edema (GNPE).
Exames
Diagnóstico é clínico na maioria dos casos de impetigo/ectima/celulite simples — tratar sem exigir exame.
Cultura/swab da lesão (secreção, base da úlcera) útil em falha terapêutica, quadro grave, recorrência ou suspeita de MRSA.
Hemograma, PCR e hemocultura se sinais sistêmicos/internação.
TC de órbita e seios paranasais com contraste diante de suspeita de celulite orbitária (proptose, oftalmoplegia, dor à movimentação, perda visual) — exame que define abscesso/extensão.
Avaliar sinais de complicação pós-estreptocócica no seguimento (urina I se surgir hematúria/edema).
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação e idade ___
Hidratação adequada ___
Soro
Hidratação venosa se toxemia/internação ou má aceitação oral: soro conforme peso e estado ___ mL, gotejamento ___
Medicamentos
Impetigo localizado: mupirocina tópica 2x/dia por 5 dias (IDSA 2014, Strong/High) ___
Impetigo extenso/ectima/celulite leve: cefalexina ___ mg/kg/dia VO 6/6h por 7 dias (confirmar peso ___)
Suspeita de MRSA comunitário: sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina ___ mg/kg/dia conforme perfil local ___
Analgesia/antitérmico: dipirona ___ mg ou paracetamol ___ mg/kg até ___/___h ___
Recomendações
Higiene local, remoção suave de crostas, unhas curtas; impetigo é contagioso — evitar compartilhar toalhas e afastar de atividades conforme orientação
Demarcar borda da celulite e reavaliar em 24-48h
Orientar sinais de alarme: proptose, dor/limitação ao mover o olho, alteração visual, febre persistente, progressão rápida da lesão
Orientar retorno se urina escura/edema após piodermite (glomerulonefrite pós-estreptocócica) ___
Tratar escabiose/pediculose concomitante se presente ___
Exames
Cultura/swab da lesão se falha, recorrência, gravidade ou suspeita de MRSA ___
Hemograma, PCR e hemocultura se sinais sistêmicos ___
TC de órbita e seios com contraste se suspeita de celulite orbitária ___
Referências
[1]Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update, IDSA (Infectious Diseases Society of America), 2014
[2]Impetigo e ectima, Manuais MSD — Edição para Profissionais, 2024
[3]Celulite Orbitária (Pós-Septal), PortalPed — Sociedade Brasileira de Pediatria (conteúdo de infectologia pediátrica), 2023