Paciente chegou com dor torácica. Como conduzir a investigação rápida e não perder um diagnóstico fatal, e o que fazer se for síndrome coronariana aguda?
Red flags — sinais de gravidade
Dor torácica com irradiação para dorso, de início súbito e intensidade máxima já no início, com assimetria de pulsos ou PA entre os membros — pensar em dissecção de aorta (nitrato e anticoagulação podem ser catastróficos nesse cenário)
Dispneia súbita com hipoxemia, taquicardia e fatores de risco para TEP (imobilização, neoplasia, cirurgia recente) — pensar em TEP maciço
Dor torácica com enfisema subcutâneo, desvio de traqueia, turgência jugular e hipotensão — pensar em pneumotórax hipertensivo, tratar sem esperar imagem
Hipotensão, turgência jugular e bulhas hipofonéticas (tríade de Beck) — pensar em tamponamento cardíaco
Erro que mata: dar nitrato sem checar PA e sem excluir infarto de ventrículo direito (inferior com supra em V4R) — pode causar colapso hemodinâmico
Erro que mata: liberar paciente com troponina única negativa muito precoce sem reavaliação seriada e sem estratificação de risco
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada, em todo paciente com dor torácica sugestiva
Monitorização contínua e acesso venoso
Pensar ativamente nos diagnósticos diferenciais fatais antes de assumir causa benigna
Troponina seriada (não descartar SCA com uma única troponina negativa precoce)
Definir se há supra de ST (ou equivalente) — isso muda a conduta imediatamente
Avaliar contraindicações antes de prescrever nitrato (hipotensão, infarto de ventrículo direito, uso recente de inibidor de fosfodiesterase)
Conduta inicial
1ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada — é a ação mais time-sensitive de toda a avaliação.
2Monitorização contínua, oximetria, acesso venoso, história dirigida (características da dor, fatores de risco cardiovascular, sinais de alarme para diferenciais fatais).
3Excluir ativamente diagnósticos diferenciais fatais não coronarianos antes de tratar como SCA isolada: dissecção de aorta, TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco — a história e exame físico direcionam qual descartar com mais urgência.
4Se supra de ST (ou equivalente, como bloqueio de ramo esquerdo novo em contexto clínico compatível): ativar via de reperfusão de urgência (angioplastia primária quando disponível em tempo adequado; fibrinólise se angioplastia não for viável em tempo hábil) — tempo é músculo, não esperar troponina para decidir reperfusão.
5Se sem supra de ST: tratamento antiplaquetário e anticoagulante conforme protocolo, troponina seriada, estratificação de risco — GRACE (GRACE 2.0) é o escore preferencial (ESC 2023) para definir tempo da estratégia invasiva (ex.: GRACE >140 favorece estratégia invasiva precoce, <24h); TIMI pode ser usado como apoio complementar se GRACE não estiver disponível.
6Analgesia da dor torácica isquêmica conforme protocolo, controle de fatores agravantes (taquicardia, hipertensão).
7Reavaliação contínua — repetir ECG se a dor mudar de característica ou se houver instabilidade, mesmo com primeiro ECG normal.
Exames
ECG de 12 derivações seriado (repetir se mudança clínica, mesmo com primeiro normal)
Troponina seriada (intervalo conforme protocolo do kit/local) — uma troponina isolada precoce não exclui SCA
Radiografia de tórax — pode sugerir alargamento de mediastino (dissecção), pneumotórax, sinais de congestão
Angiotomografia de aorta se suspeita de dissecção
Angiotomografia de tórax (protocolo TEP) se probabilidade relevante de TEP
Ecocardiograma à beira-leito se suspeita de tamponamento ou para avaliar função ventricular
D-dímero conforme probabilidade pré-teste de TEP (ver verbete específico de TEP)
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Ácido acetilsalicílico em dose de ataque, via oral (mastigável/triturado), se sem contraindicação e suspeita de SCA
Segundo antiplaquetário (inibidor de P2Y12) conforme estratégia definida (invasiva vs. conservadora) e protocolo local
Anticoagulante (ex.: heparina não fracionada ou de baixo peso molecular) conforme protocolo de SCA, ajustado por função renal
Nitrato sublingual ou IV para alívio sintomático, somente após excluir hipotensão, infarto de ventrículo direito e uso recente de inibidor de fosfodiesterase
Analgesia (opioide) se dor refratária a nitrato, com monitorização
Betabloqueador oral considerado nas primeiras horas se sem sinais de insuficiência cardíaca aguda, choque ou contraindicação
Estatina de alta potência iniciada precocemente
Referências
[1]European Society of Cardiology — 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes
[2]ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI — 2025 Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes (versão unificada, substitui as diretrizes separadas de STEMI/NSTE-ACS)
[3]Sociedade Brasileira de Cardiologia — Diretriz sobre Angina Instável e IAM sem Supradesnível do Segmento ST, 2021; Ministério da Saúde — Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio, 2021
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.