Paciente chegou com déficit neurológico focal de início agudo. Como conduzir a investigação em tempo hábil para reperfusão, e diferenciar isquêmico de hemorrágico?
Red flags — sinais de gravidade
Rebaixamento de consciência associado ao déficit focal, cefaleia intensa de início súbito, vômitos — maior suspeita de AVC hemorrágico ou hemorragia subaracnóidea
Deterioração do nível de consciência após melhora inicial — pensar em transformação hemorrágica, edema cerebral ou ressangramento
Glicemia capilar baixa não checada — hipoglicemia mimetiza déficit focal e é tratável em minutos
Erro que mata/incapacita: perder a janela de reperfusão por demora em TC ou por não definir corretamente o horário de início
Erro que mata: tratar hipertensão arterial de forma agressiva na fase aguda do AVC isquêmico sem indicação — pode reduzir perfusão de penumbra e ampliar a lesão
Erro que mata: dar trombolítico sem excluir hemorragia na TC ou sem checar contraindicações (cirurgia recente, sangramento ativo, uso de anticoagulante, PA não controlada)
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Definir com precisão o horário de início dos sintomas ou "última vez visto bem" (last known well) — é a informação mais crítica de toda a avaliação
Glicemia capilar imediata (hipoglicemia simula AVC e é rapidamente reversível)
Aplicar NIHSS para quantificar o déficit
TC de crânio sem contraste em caráter de urgência, antes de qualquer decisão terapêutica
Definir elegibilidade para trombólise e/ou trombectomia mecânica conforme janela de tempo e achados de imagem
Checar contraindicações de trombólise antes de indicar
Não baixar a PA agressivamente sem indicação específica
Conduta inicial
1ABCDE básico e estabilização concomitante à investigação — via aérea, oxigenação e estabilidade hemodinâmica não podem ser negligenciadas mesmo com a urgência da janela de reperfusão.
2Determinar com precisão o horário de início dos sintomas; se o paciente não sabe informar (ex.: encontrado já com o déficit, ou despertou com sintomas), usar o horário em que foi visto assintomático pela última vez ("última vez visto bem").
3Glicemia capilar imediata — corrigir hipoglicemia se presente e reavaliar o déficit após correção.
4Aplicar a escala NIHSS para documentar e quantificar o déficit neurológico de forma padronizada.
5Solicitar TC de crânio sem contraste em caráter de urgência absoluta — objetivo inicial é excluir hemorragia, não necessariamente visualizar a isquemia (que pode ainda não aparecer na fase hiperaguda).
6Se TC sem sangramento e dentro da janela de tempo validada para o paciente: avaliar elegibilidade para trombólise IV, checando contraindicações (sangramento ativo, cirurgia/trauma recente, AVC hemorrágico prévio, uso de anticoagulante com parâmetros fora de faixa segura, PA não controlável, entre outras do protocolo local). Janela consagrada para trombólise IV: até 4,5 horas do início dos sintomas/última vez visto bem (conforme critérios de elegibilidade e, entre 3–4,5h, critérios adicionais de exclusão). PA deve estar <185/110 mmHg antes de iniciar o trombolítico, e manter-se <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após a trombólise — usar anti-hipertensivo IV titulável se necessário para atingir essas metas antes/durante o tratamento.
7Avaliar elegibilidade para trombectomia mecânica se houver suspeita de oclusão de grande vaso (déficit grave, NIHSS elevado) — solicitar angiotomografia/angioRM conforme protocolo local, sem atrasar a trombólise IV quando esta também for indicada. Janela consagrada para trombectomia mecânica: até 6 horas do início dos sintomas pelos critérios clássicos (hoje elegibilidade ampliada também para infarto de núcleo extenso/ASPECTS baixo, 3–10, ver AHA/ASA 2026), podendo se estender até 24 horas em pacientes selecionados por imagem de perfusão/critérios clínico-radiológicos específicos.
8Se TC mostra hemorragia: manejo de AVC hemorrágico — controle pressórico conforme meta específica (mais permissiva ou restritiva conforme protocolo), avaliação neurocirúrgica, reversão de anticoagulação se em uso, controle de pressão intracraniana se sinais de hipertensão intracraniana.
9Manter metas de PA e glicemia conforme o tipo de AVC: no isquêmico fora de terapia de reperfusão, evitar reduzir PA de forma agressiva (permitir hipertensão permissiva, salvo valores muito elevados ou se candidato à trombólise, quando há meta pressórica mais restrita); manter glicemia controlada, evitando tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia.
10Internação para monitorização neurológica seriada (independente da terapia de reperfusão), reavaliação do NIHSS, e investigação etiológica (cardioembólico, aterosclerótico, etc.).
Exames
Glicemia capilar
TC de crânio sem contraste — exame inicial obrigatório, define a via terapêutica
Angiotomografia/angioRM de vasos cervicais e intracranianos se suspeita de oclusão de grande vaso (avaliação de trombectomia)
ECG — rastreio de fibrilação atrial como causa cardioembólica
Hemograma, coagulograma, função renal — necessários antes de definir elegibilidade para trombólise
Perfil lipídico e investigação etiológica complementar (ecocardiograma, holter) durante a internação, não na fase hiperaguda
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Trombolítico IV — alteplase (dose ajustada por peso) ou tenecteplase (alternativa validada, bolus único) conforme protocolo institucional, somente se elegibilidade confirmada e contraindicações excluídas, dentro da janela de até 4,5h do início dos sintomas
Anti-hipertensivo IV titulável (ex.: labetalol ou nicardipina, conforme disponibilidade local) se meta pressórica específica exigir redução controlada
Profilaxia de TEV mecânica precoce; farmacológica conforme reavaliação do risco de sangramento
Recomendações
Controle pressórico específico conforme contexto: candidato a trombólise/já trombolisado — manter PA <185/110 mmHg antes do trombolítico e <180/105 mmHg nas primeiras 24h após; abordagem permissiva se isquêmico sem terapia de reperfusão e PA não extremamente elevada
Suspensão de antiplaquetário/anticoagulante prévio até definição do tipo de AVC e da conduta
Referências
[1]American Heart Association / American Stroke Association — 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (substitui a versão 2018/2019)
[2]National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) — escala padronizada de avaliação
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.