Paciente chegou em crise asmática/broncoespasmo agudo. Como tratar de forma escalonada e reconhecer quando está evoluindo para insuficiência respiratória?
Red flags — sinais de gravidade
Silêncio auscultatório ("tórax silencioso") — sinal de obstrução tão grave que praticamente não há fluxo aéreo para gerar sibilo; é gravidade extrema, não melhora
Incapacidade de falar frases completas, uso intenso de musculatura acessória, posição em tripé
Rebaixamento de consciência, confusão, sonolência — sinal de hipercapnia/exaustão, indicação de via aérea avançada iminente
Bradicardia ou hipotensão em paciente em crise — sinal de gravidade extrema/pré-parada
Saturação que não melhora ou cai a despeito de oxigênio suplementar e broncodilatador
Erro que mata: insistir apenas em broncodilatador inalatório em paciente com sinais de exaustão, atrasando suporte ventilatório
Erro que mata: não iniciar corticoide sistêmico precocemente por julgar a crise "leve a moderada" — reduz risco de recidiva e de evolução para gravidade
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Avaliar gravidade clínica (fala frases completas? usa musculatura acessória? nível de consciência?)
Oximetria e, se grave, gasometria
Broncodilatador inalatório (beta-2 agonista de curta ação) precoce e repetido
Corticoide sistêmico iniciado precocemente, não apenas em casos refratários
Considerar sulfato de magnésio se crise grave/refratária ao tratamento inicial
Reconhecer que silêncio auscultatório é sinal de gravidade extrema, não de melhora
Avaliar necessidade de suporte ventilatório (não invasivo ou invasivo) antes da exaustão completa
Conduta inicial
1Avaliação rápida de gravidade: capacidade de falar, frequência respiratória, uso de musculatura acessória, nível de consciência, oximetria, auscultar (presença, ausência ou silêncio de sibilos).
2Oxigênio suplementar apenas se SpO2 <92% (evitar O2 rotineiro em quem já satura bem), titulado com meta de saturação em torno de 93–95%.
3Broncodilatador inalatório de curta ação (beta-2 agonista), repetido em sequência nas primeiras avaliações conforme resposta — associar anticolinérgico inalatório nas crises moderadas a graves. Evitar doses repetidas além do necessário: SABA em excesso pode causar taquicardia/tremor e, em uso muito prolongado, acidose lática que mimetiza piora respiratória.
4Corticoide sistêmico iniciado precocemente em toda crise moderada a grave (não reservar para casos refratários) — efeito não é imediato, mas reduz inflamação e risco de recaída/necessidade de nova ida ao PS.
5Reavaliar resposta em minutos: se resposta inadequada ou crise grave desde o início, intensificar — broncodilatador contínuo/mais frequente, associar sulfato de magnésio IV.
6Identificar sinais de exaustão respiratória (silêncio auscultatório, rebaixamento de consciência, hipercapnia na gasometria, bradicardia) como indicação de escalonamento para suporte ventilatório — considerar ventilação não invasiva em casos selecionados e via aérea avançada/ventilação invasiva se falência respiratória iminente ou franca, com atenção à hipotensão e ao auto-PEEP que podem ocorrer na ventilação do paciente com broncoespasmo grave.
7Reavaliação clínica contínua — a resposta ao tratamento, não um único exame, é o que guia a decisão de internação, observação prolongada ou alta.
Exames
Oximetria contínua
Gasometria arterial se crise grave ou dúvida sobre retenção de CO2 — normocapnia ou hipercapnia em paciente taquipneico grave é sinal de alarme (esperaríamos hipocapnia pela taquipneia; CO2 normal/alto sugere exaustão)
Radiografia de tórax se suspeita de complicação (pneumotórax, consolidação) ou crise atípica/refratária — não é exame de rotina em toda crise típica
Pico de fluxo expiratório (peak flow), se o paciente conseguir realizar e houver disponibilidade, para quantificar gravidade e resposta ao tratamento
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Beta-2 agonista de curta ação inalatório (ex.: salbutamol) em doses repetidas, via nebulização ou inalador dosimetrado com espaçador conforme disponibilidade
Anticolinérgico inalatório (ex.: ipratrópio) associado nas crises moderadas a graves
Corticoide sistêmico (ex.: prednisona oral ou metilprednisolona/hidrocortisona IV se via oral não for viável) iniciado precocemente
Sulfato de magnésio IV em crise grave com resposta inadequada ao tratamento inicial
Oxigênio suplementar titulado por oximetria
Considerar adrenalina IM apenas se houver componente anafilático associado (não é tratamento padrão de crise asmática isolada)
Referências
[1]Global Initiative for Asthma (GINA) — 2026 Global Strategy for Asthma Management and Prevention
[2]Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia — Recomendações para o Manejo da Asma da SBPT, 2020 (J Bras Pneumol 46(1))
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.