Paciente chegou convulsionando ou em pós-crise. Como conduzir se a crise persiste, e quando pensar em causa secundária tratável?
Red flags — sinais de gravidade
Crise convulsiva contínua ou crises repetidas sem recuperação completa da consciência entre elas — define estado de mal epiléptico, é emergência neurológica
Hipoglicemia não corrigida — causa reversível de convulsão recorrente
Febre associada — pensar em meningite/encefalite, especialmente se rigidez de nuca ou alteração de consciência persistente
Déficit focal pós-ictal que não resolve no tempo esperado — pensar em lesão estrutural (paralisia de Todd é diagnóstico de exclusão, não assumir sem investigar na primeira ocorrência)
Uso de anticonvulsivante irregular ou abandono de medicação — causa comum de recorrência, mas não dispensa avaliar outras causas se quadro atípico
Erro que mata: não tratar a crise persistente com benzodiazepínico por demora em "esperar passar"
Erro que mata: não checar glicemia capilar antes de assumir que é "só uma crise epiléptica conhecida"
Depressão respiratória cumulativa por doses repetidas de benzodiazepínico (especialmente após 2ª dose ou associação com outros depressores do SNC) — monitorizar via aérea, oxigenação e nível de consciência continuamente, e ter suporte ventilatório disponível ao escalonar doses
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Proteger via aérea e posicionar em decúbito lateral, sem forçar objetos na boca
Glicemia capilar imediata — obrigatória em toda convulsão
Cronometrar a duração da crise
Benzodiazepínico se crise persistente (não esperar a crise "passar sozinha" além do tempo aceitável)
Se crise persistir após benzodiazepínico, escalonar para droga de segunda linha
Investigar causa secundária (metabólica, estrutural, infecciosa, tóxica) em toda primeira crise ou crise atípica
Conduta inicial
1Proteger a via aérea: posicionar em decúbito lateral, aspirar secreções se necessário, não tentar conter os movimentos nem introduzir objetos na boca. Oxigênio suplementar.
2Glicemia capilar imediata — corrigir hipoglicemia se presente.
3Cronometrar a duração da crise desde o início (informação relatada ou observada).
45 minutos de atividade convulsiva contínua (ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas) já definem estado de mal epiléptico — isso não é um ponto para "esperar completar", é o limiar que exige ação imediata: administrar benzodiazepínico sem demora (via IV se acesso disponível; via intramuscular, retal ou bucal/intranasal se acesso não disponível) — não atrasar por estar tentando obter acesso venoso a qualquer custo, e não aguardar os 5 minutos se a crise já está claramente estabelecida e prolongando-se.
5Se a crise não cessar após a primeira dose de benzodiazepínico, repetir conforme protocolo (em geral permite-se uma segunda dose) e, se ainda persistir, escalonar para droga de segunda linha (ex.: levetiracetam, fenitoína/fosfenitoína ou ácido valproico IV, conforme disponibilidade e perfil do paciente) — define estado de mal epiléptico estabelecido/refratário ao benzodiazepínico.
6Se a crise persistir mesmo após a segunda linha, considerar estado de mal epiléptico refratário, com necessidade de via aérea avançada, sedação contínua (ex.: midazolam, propofol ou barbitúrico em infusão) e monitorização em UTI, idealmente com eletroencefalograma contínuo.
7Investigar causa secundária em toda primeira crise, crise atípica para o paciente, ou estado de mal epiléptico: causas metabólicas (glicemia, sódio, cálcio, função renal/hepática), infecciosas (febre, rigidez de nuca, considerar punção lombar se suspeita de meningite/encefalite e sem contraindicação), estruturais (TC/RM de crânio se déficit focal novo, primeira crise, trauma ou suspeita de lesão), tóxicas (uso de substâncias, abstinência alcoólica) e relacionadas à adesão/níveis de anticonvulsivante em paciente já diagnosticado com epilepsia.
8Período pós-ictal: reavaliar nível de consciência e déficits seriadamente — confusão pós-ictal típica deve melhorar progressivamente; se não melhorar, reconsiderar estado de mal epiléptico não convulsivo (crise elétrica persistente sem manifestação motora evidente) e considerar eletroencefalograma.
Exames
Glicemia capilar — sempre, imediatamente
Eletrólitos (sódio, cálcio, magnésio), função renal e hepática
Gasometria — avaliar acidose associada à atividade convulsiva prolongada
Nível sérico de anticonvulsivante, se paciente já em uso crônico e suspeita de subdose/abandono
TC de crânio (e RM conforme disponibilidade/indicação) se primeira crise, déficit focal novo, trauma, febre ou crise atípica
Punção lombar se suspeita de meningite/encefalite, após excluir contraindicação (lesão expansiva, hipertensão intracraniana)
Eletroencefalograma se dúvida sobre estado de mal epiléptico não convulsivo ou para investigação etiológica
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Benzodiazepínico de primeira linha: diazepam IV/retal ou midazolam IM/IV/intranasal/bucal, em dose ajustada por peso — lorazepam IV é opção citada na literatura internacional, mas não tem apresentação parenteral registrada no Brasil (RENAME/ANVISA); diazepam e midazolam são as opções práticas nacionais
Segunda linha se crise persistente: levetiracetam IV, fenitoína/fosfenitoína IV (com monitorização cardíaca durante a infusão) ou ácido valproico IV, conforme protocolo institucional e perfil do paciente
Glicose hipertônica IV se hipoglicemia confirmada
Tiamina IV antes ou junto da glicose se suspeita de desnutrição/etilismo crônico (risco de encefalopatia de Wernicke)
Sedação contínua (midazolam, propofol ou barbitúrico em infusão) e via aérea avançada se estado de mal epiléptico refratário
Referências
[1]American Epilepsy Society — Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults, 2016
[2]Neurocritical Care Society — Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, 2012
[3]Kapur J et al. — Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT), N Engl J Med 2019 (base de evidência para equivalência entre levetiracetam, fosfenitoína e ácido valproico na 2ª linha)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.