Paciente com suspeita de TEP (dispneia súbita, dor torácica, taquicardia). Como estratificar a probabilidade e decidir entre D-dímero e angioTC, e quando considerar instável?
Red flags — sinais de gravidade
Hipotensão ou choque associado ao quadro respiratório — TEP de alto risco/maciço, pode exigir terapia de reperfusão (trombólise) e não apenas anticoagulação
Sinais de disfunção de ventrículo direito (taquicardia, hipotensão, turgência jugular, sobrecarga de VD em ecocardiograma ou angioTC, elevação de troponina/BNP) — indicam maior risco mesmo sem hipotensão franca
Síncope associada ao quadro — sinal de gravidade, sugere comprometimento hemodinâmico transitório significativo
Hipoxemia importante desproporcional ao exame pulmonar (pulmões "limpos" na ausculta com hipoxemia significativa) — padrão clássico sugestivo de TEP
Erro que mata: aguardar confirmação completa por imagem antes de iniciar qualquer medida em paciente com instabilidade hemodinâmica e alta suspeita — em TEP de alto risco a anticoagulação empírica (e avaliação de trombólise) não deve esperar o exame se a suspeita for muito alta e o risco de espera for maior que o risco do tratamento
Erro que mata: pedir D-dímero em paciente de alta probabilidade clínica e "descartar" TEP por D-dímero negativo — D-dímero negativo não exclui TEP em probabilidade alta, o caminho correto é a angioTC direta
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Estimar a probabilidade clínica pré-teste (uso de escore validado, ex.: Wells ou Geneva, conforme disponibilidade/familiaridade do serviço)
Em probabilidade pré-teste baixa, considerar aplicar os critérios PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) — se todos negativos, TEP pode ser descartado sem necessidade de D-dímero
Avaliar sinais de instabilidade hemodinâmica antes de qualquer outra decisão diagnóstica
D-dímero apenas se probabilidade baixa/intermediária (não pedir se a probabilidade já for alta — vai direto para angioTC)
AngioTC de tórax (ou cintilografia, se contraindicação ao contraste) para confirmação se probabilidade alta ou D-dímero positivo
Avaliar sinais de disfunção de ventrículo direito ao diagnóstico — define gravidade e conduta
Iniciar anticoagulação empírica enquanto aguarda confirmação, se probabilidade alta e ausência de contraindicação importante
Conduta inicial
1Avaliar estabilidade hemodinâmica imediatamente — instabilidade (ESC) = qualquer um de: parada cardiorrespiratória; choque obstrutivo (PAS < 90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter PAS ≥ 90, com sinais de hipoperfusão — alteração de consciência, pele fria, oligúria, lactato elevado); ou hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por > 15 min, não explicada por arritmia, hipovolemia ou sepse). Hipotensão transitória responsiva a volume, sem hipoperfusão, NÃO configura instabilidade. Isso define se o caso é de alto risco ou não, o que muda toda a estratégia.
2Estimar a probabilidade clínica pré-teste usando um escore validado (ex.: Wells, Geneva) com base em fatores de risco (imobilização, cirurgia recente, neoplasia ativa, TEV prévio), sinais de TVP, taquicardia, hemoptise e ausência de diagnóstico alternativo mais provável.
3Se probabilidade baixa: considerar aplicar os critérios PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) — se todos os 8 critérios forem negativos, o risco de TEP é baixo o suficiente para dispensar investigação adicional, sem necessidade de D-dímero. Se probabilidade baixa (sem PERC negativo) ou intermediária: solicitar D-dímero. Se negativo e a probabilidade não for alta, TEP é considerado pouco provável e outras causas devem ser investigadas. Se positivo, seguir para angiotomografia de tórax.
4Se probabilidade alta, ou paciente instável: ir diretamente para angiotomografia de tórax (ou cintilografia de ventilação/perfusão se contraindicação a contraste iodado, conforme disponibilidade), sem solicitar D-dímero como etapa intermediária.
5Em paciente instável com alta suspeita e impossibilidade de realizar angioTC em tempo seguro, o ecocardiograma à beira-leito (point-of-care) pode mostrar sinais indiretos de sobrecarga aguda de VD e apoiar a decisão de tratar/trombolisar empiricamente, conforme julgamento clínico e protocolo institucional.
6Classificar o risco de forma estruturada (ESC): (1) instabilidade hemodinâmica presente → alto risco; (2) estável → aplicar PESI/sPESI: sPESI = 0 → baixo risco; sPESI ≥ 1 → risco intermediário, que se subdivide combinando imagem de disfunção de VD (eco ou angioTC) e biomarcador (troponina/BNP) — ambos alterados = intermediário-alto (monitorização próxima, reperfusão de resgate se deteriorar); apenas um ou nenhum alterado = intermediário-baixo.
7TEP de alto risco (com instabilidade hemodinâmica): considerar terapia de reperfusão — trombólise sistêmica, ou, conforme disponibilidade e contraindicações à trombólise, trombólise dirigida por cateter (CDT) / trombectomia percutânea ou embolectomia cirúrgica —, além de anticoagulação plena. A CDT/trombectomia percutânea também é opção no TEP intermediário-alto que deteriora sob anticoagulação plena.
8TEP sem instabilidade hemodinâmica: anticoagulação plena como tratamento principal, com escolha do agente conforme função renal, risco de sangramento, possibilidade de via oral e comorbidades (ex.: neoplasia ativa pode favorecer certas classes conforme protocolo local).
9Avaliar critérios de elegibilidade para tratamento ambulatorial (escores de risco de mortalidade, ex.: PESI/sPESI, conforme disponibilidade) versus necessidade de internação.
Exames
D-dímero — apenas se probabilidade clínica baixa/intermediária, para tentar excluir o diagnóstico; em pacientes > 50 anos, usar ponto de corte ajustado por idade (idade × 10 µg/L) para aumentar a especificidade sem perder sensibilidade
Angiotomografia de tórax com protocolo para TEP — exame de confirmação na maioria dos serviços
Cintilografia de ventilação/perfusão — alternativa se contraindicação a contraste iodado (ex.: alergia grave, disfunção renal significativa)
Ecocardiograma — avalia sobrecarga/disfunção de VD, relevante tanto para estratificação de risco quanto, em casos selecionados de instabilidade, para apoiar decisão terapêutica
Gasometria, troponina e BNP/NT-proBNP — auxiliam estratificação de risco
ECG — pode mostrar taquicardia sinusal (mais comum) ou padrão de sobrecarga de VD; é também útil para diferenciais
Investigação de TVP de membros inferiores (ultrassom doppler) se houver sintomas sugestivos, reforçando o diagnóstico
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Anticoagulação plena: anticoagulante oral direto (DOAC) é a escolha padrão para a maioria dos pacientes estáveis (sem neoplasia ativa exigindo outra classe, sem disfunção renal grave). Heparina não fracionada IV é preferida se instabilidade, disfunção renal grave ou possível necessidade de reversão rápida; heparina de baixo peso molecular SC é alternativa conforme perfil do paciente e protocolo institucional
Trombolítico sistêmico considerado em TEP de alto risco (com hipotensão/choque), após avaliação cuidadosa de contraindicações a sangramento
Oxigênio suplementar titulado por oximetria
Suporte hemodinâmico (fluidos com cautela — volume excessivo pode agravar a sobrecarga de VD — e vasopressor se necessário) em TEP com instabilidade; noradrenalina é o vasopressor de escolha em TEP de alto risco com choque
Referências
[1]European Society of Cardiology — 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (com ERS) — edição vigente
[2]American College of Chest Physicians (CHEST) — Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline, 2021
[3]AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN — 2026 Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults
[4]Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia — Diretrizes brasileiras para o tratamento farmacológico do tromboembolismo pulmonar, 2025; Diretriz Conjunta SBC/SBACV/SBPT sobre Tromboembolismo Venoso, 2022
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.