Intubação orotraqueal

Checklist rápido

• Confirmar indicação (via aérea, ventilação, oxigenação ou proteção de via aérea comprometidas)
• Avaliar preditores de via aérea difícil (abertura bucal, Mallampati, mobilidade cervical, distância tireomentoniana, trauma/sangue/secreção em via aérea)
• Definir antes de iniciar o escalonamento de planos A→B→C→D (Difficult Airway Society) para o caso, incluindo dispositivos de resgate disponíveis
• Checar material completo e funcionante (laringoscópio, tubos de tamanhos diferentes, capnógrafo, aspirador, dispositivo de bolsa-válvula-máscara, drogas de indução)
• Garantir acesso venoso funcionante e monitorização (oximetria, capnografia, PA, ECG)
• Pré-oxigenar adequadamente antes da indução

Conduta inicial

1. 1Indicações: incapacidade de proteger via aérea (Glasgow ≤ 8 é referência clássica de trauma, mas não regra absoluta — em intoxicação/rebaixamento não traumático, avaliar individualmente, pois muitos podem ser observados sem intubar), obstrução de via aérea iminente ou estabelecida, falência ventilatória (hipoventilação, fadiga respiratória), falência de oxigenação refratária a medidas não invasivas, necessidade de hiperventilação/sedação profunda para procedimento ou transporte, instabilidade clínica prevista com deterioração rápida.
2. 2Contraindicações/cuidados: não há contraindicação absoluta quando a indicação é clara; cuidado redobrado em suspeita de lesão cervical instável (estabilização manual em linha), trauma de via aérea/face (risco de via aérea difícil e de criar falsa via), distorção anatômica.
3. 3Materiais necessários: laringoscópio (lâminas retas/curvas em tamanhos variados) ou videolaringoscópio, tubos orotraqueais de calibres adequados (e um menor de reserva), fio-guia/estilete, seringa para insuflar o balonete, fixador de tubo, aspirador funcionante, dispositivo de bolsa-válvula-máscara conectado a oxigênio, capnógrafo, drogas de indução e bloqueio neuromuscular, dispositivos de resgate (máscara laríngea, material de cricotireoidostomia) disponíveis.
4. 4Técnica passo a passo: posicionar a cabeça (posição olfativa, se sem suspeita de lesão cervical), pré-oxigenar com FiO2 alta por tempo suficiente, sequência rápida de indução (sedativo + bloqueador neuromuscular, ajustados ao quadro hemodinâmico), laringoscopia direta/vídeo com visualização da glote, introduzir o tubo sob visualização direta até posição adequada, insuflar o balonete, conectar ao circuito ventilatório.
5. 5Escalonamento de via aérea difícil (Plano A→B→C→D, Difficult Airway Society): definir mentalmente os quatro planos antes de iniciar, com limite de tentativas e critério explícito de passagem ao plano seguinte. Plano A — intubação traqueal de rotina: laringoscopia direta/vídeo com otimização do posicionamento, manipulação laríngea externa e uso de bougie/estilete se a visão for subótima; máximo de tentativas definido a priori (geralmente até 3, a última por operador mais experiente); se falhar ou saturação cair, declarar falha e passar ao Plano B. Plano B — manutenção de oxigenação com dispositivo extraglótico (máscara laríngea de 2ª geração): priorizar oxigenação sobre nova tentativa de intubação; se ventilação adequada pelo dispositivo, pode-se reavaliar via aérea definitiva com calma ou manter o dispositivo conforme o cenário; se não for possível ventilar, passar ao Plano C. Plano C — máscara facial/bolsa-válvula-máscara com via aérea oral/nasofaríngea: garantir oxigenação com a melhor técnica de máscara (duas pessoas, manobras de abertura de via aérea); se ainda incapaz de ventilar/oxigenar ("não intuba, não ventila/oxigena"), declarar emergência e passar ao Plano D. Plano D — acesso cirúrgico de via aérea de emergência (cricotireoidostomia): indicado na falha de oxigenação por todos os planos anteriores; a técnica preferencial pelas diretrizes DAS é a cirúrgica com bisturi (scalpel-bougie-tube), não a por cânula/agulha; não atrasar a decisão — cricotireoidostomia de emergência salva vida quando os planos A-C falham.
6. 6Confirmação de sucesso/posicionamento: capnografia com onda de CO2 mantida (padrão-ouro à beira-leito), expansão torácica simétrica, ausculta de murmúrio vesicular bilateral e ausência de ruído em epigástrio, ausência de distensão gástrica progressiva; em caso de dúvida, reavaliar/extubar e reoxigenar.
7. 7Cuidados pós-procedimento: fixar o tubo e registrar a distância na arcada dentária, ajustar parâmetros ventilatórios, sedoanalgesia contínua adequada, radiografia de tórax para checar posicionamento da ponta do tubo, reavaliação clínica seriada.

Exames

• Radiografia de tórax: checar posicionamento da ponta do tubo (evitar intubação seletiva/muito alta) e descartar complicação
• Gasometria arterial: avaliar adequação da ventilação/oxigenação pós-intubação

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.