Como indicar e realizar paracentese diagnóstica e terapêutica?
Red flags — sinais de gravidade
Dor abdominal importante, distensão progressiva ou instabilidade hemodinâmica após o procedimento — suspeitar de sangramento intraperitoneal ou perfuração de víscera
Sinais de peritonite (febre, dor abdominal, descompressão dolorosa) com ascite — suspeitar de peritonite bacteriana espontânea, coletar cultura antes de antibiótico
Hipotensão após retirada de grande volume sem reposição adequada de albumina — disfunção circulatória pós-paracentese
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Definir se a indicação é diagnóstica, terapêutica (alívio de desconforto/dispneia) ou ambas
Diferenciar coagulopatia basal do cirrótico (geralmente não impede o procedimento) de CIVD manifesta/sangramento ativo clinicamente relevante (exige avaliação individualizada antes)
Marcar local seguro, preferindo guiado por USG
Planejar reposição de albumina se a retirada de líquido for de grande volume
Preparar frascos/tubos corretos para os exames a serem enviados
Conduta inicial
1Indicações: ascite de início recente ou de causa indeterminada (diagnóstica), suspeita de peritonite bacteriana espontânea, ascite volumosa com desconforto/dispneia/distensão importante (terapêutica/alívio), investigação de descompensação em paciente cirrótico internado.
2Contraindicações/cuidados: a coagulopatia "basal" do cirrótico (alterações leve/moderada de INR e plaquetas, sem sangramento ativo) não costuma contraindicar a paracentese e não exige correção profilática de rotina — risco de sangramento é baixo nessa situação. Isso é diferente de CIVD manifesta, sangramento ativo clinicamente relevante ou plaquetopenia/coagulopatia muito grave, que são contraindicações relativas reais e exigem correção/avaliação individualizada antes do procedimento; evitar punção sobre cicatriz cirúrgica, infecção de parede ou alças distendidas/visíveis; íleo importante ou gestação avançada exigem cuidado adicional de local.
3Materiais necessários: kit de paracentese (agulha/cateter, seringas, frascos para exames), antissépticos, anestésico local, campo fenestrado, sistema de drenagem a vácuo para grandes volumes, USG para marcação do local quando disponível, albumina humana disponível se previsão de grande volume retirado.
4Técnica passo a passo: posicionar o paciente em decúbito dorsal (ou lateral se quantidade pequena), localizar ponto seguro — classicamente quadrante inferior esquerdo lateral ao músculo reto abdominal, evitando vasos epigástricos e cicatrizes —, idealmente confirmado por USG no momento; antissepsia e anestesia local em camadas; inserir a agulha/cateter em técnica em "Z" (tração da pele antes da punção, tradicionalmente usada para tentar reduzir vazamento/fístula, embora a evidência comparativa direta com a técnica reta seja limitada); aspirar confirmando refluxo de líquido ascítico; coletar amostras nos frascos apropriados; se terapêutica, conectar sistema de drenagem a vácuo e retirar o volume necessário, monitorando o paciente.
5Confirmação de sucesso/posicionamento: saída livre e contínua de líquido ascítico, ausência de sangue vivo significativo, alívio sintomático quando terapêutica.
6Cuidados pós-procedimento: curativo oclusivo no local, monitorar sinais vitais e diurese, repor albumina conforme volume retirado, observar local por extravasamento persistente de líquido.
Exames
Líquido ascítico: celularidade total e diferencial, albumina (para gradiente albumina sérica-ascite), cultura (frasco de hemocultura à beira-leito aumenta rendimento), bioquímica (proteínas totais, glicose, LDH), Gram, citologia se suspeita de neoplasia, amilase se suspeita de origem pancreática
Albumina sérica simultânea, para cálculo do gradiente
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Anestesia local infiltrativa no sítio de punção (ex.: lidocaína sem vasoconstritor), dose conforme peso e limite tóxico
Reposição de albumina humana se volume retirado igual ou maior que 5 litros: dose de referência 6–8 g de albumina (solução 20–25%) por litro removido acima de 5 L — ajustar por função renal e cardíaca. Considerar albumina mesmo abaixo de 5 L em paciente com hipotensão, insuficiência renal ou distúrbio eletrolítico significativo (AGA 2025)
Antibioticoterapia empírica apenas se suspeita clínica de peritonite bacteriana espontânea, após coleta de cultura, conforme protocolo local
Referências
[1]AASLD — Diagnosis, Evaluation and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome
[2]AGA — Clinical Practice Update on the Management of Ascites, Volume Overload, and Hyponatremia in Cirrhosis
[3]Sociedade Brasileira de Hepatologia — manejo da ascite
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável. Procedimento deve ser realizado por profissional habilitado/sob supervisão adequada.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.