Paciente com TCE grave (GCS ≤8). Qual a conduta sistemática das primeiras horas?
Red flags — sinais de gravidade
Hipotensão no TCE: alvo PAS ≥100mmHg (50-69 anos) ou ≥110mmHg (15-49 e >70 anos) — BTF 4ª ed. 2017; PAS <110 já é hipotensão de risco, corrigir imediatamente (cada episódio piora o prognóstico)
Hipóxia (SpO2 <90%): devastadora no TCE — prioridade absoluta
Anisocoria ou midríase fixa: herniação em curso, intervir agora
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
GCS ANTES de qualquer sedação
ABCDE: vias aéreas e hemodinâmica antes de qualquer imagem
IOT se GCS ≤8, queda ≥2 pontos, vômitos ou incapacidade de proteção de VA
Meta SpO2 ≥95% (alvo operacional; a BTF define evitar SpO2 <90%) e PAS ≥100mmHg (50-69 anos) ou ≥110mmHg (15-49 e >70 anos) — BTF 4ª ed. 2017; PAM ≥80 como alvo operacional (não é meta BTF) — hipóxia e hipotensão dobram a mortalidade
Acionar neurocirurgia ANTES da TC — não aguardar imagem
TC de crânio sem contraste: solicitar imediatamente após ABCDE
2A — Via aérea: IOT com sequência rápida se GCS ≤8, queda ≥2 pontos, vômitos ou incapacidade de proteção. Colar cervical até exclusão de lesão.
3B — Ventilação: SpO2 ≥95%, PaCO2 35-40mmHg (normocapnia). Hiperventilação só em herniação iminente (PaCO2 30-35, curto prazo).
4C — Circulação: manter PAS ≥100mmHg (50-69 anos) ou ≥110mmHg (15-49 e >70 anos) — BTF 4ª ed. 2017; PAM ≥80 como alvo operacional. Tratar hipotensão agressivamente. Identificar sangramento associado.
5D — Disability: GCS após estabilização; pupilas; glicemia.
6TC de crânio sem contraste: solicitar após ABCDE — não atrasar.
7Herniação (anisocoria, postura extensora): manitol 0,25–1 g/kg EV (evidência nível III — BTF 4ª ed. não endossa recomendação de grau A; usar como ponte até neurocirurgia) ou salina hipertônica — NaCl 3% 150–250 mL EV é a opção mais acessível no PS; NaCl 23,4% reservado para centros com UTI/neurocirurgia imediata — discutir com neurocirurgia.
8Cabeceira 30°, cabeça em posição neutra.
Exames
TC de crânio sem contraste: triagem inicial obrigatória
TC de coluna cervical: politraumatizado ou mecanismo de alto impacto
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum; SNE após estabilização se IOT mantida
Soro
SF 0,9% em manutenção — evitar hipotônico
Manitol 20% 0,25–1 g/kg EV bolus se herniação (evidência nível III — BTF 4ª ed.; usar como ponte até neurocirurgia) — discutir com neurocirurgia
Medicamentos
Sedoanalgesia se intubado: propofol + fentanil ou midazolam + fentanil
Noradrenalina se necessário para PAM ≥80mmHg
Levetiracetam EV (primeira escolha — NCS 2024 prefere por melhor perfil de efeito adverso) OU fenitoína EV (alternativa aceita; BTF 4ª ed. a endossa como opção): profilaxia de crises precoces por 7 dias pós-TCE grave — conforme protocolo local
Paracetamol EV para controle de febre (normotermia obrigatória)
Recomendações
Cabeceira 30°, cabeça em posição neutra
Normoglicemia 140-180mg/dL
Normocapnia PaCO2 35-40mmHg
Normotermia: tratar febre agressivamente
Exames
Gasometria seriada para controle de PaCO2
Glicemia capilar de 4/4h
TC de crânio de controle conforme piora clínica
Referências
[1]Brain Trauma Foundation / Congress of Neurological Surgeons — Guidelines for the Management of Severe TBI, 4ª edição, Neurosurgery, 2017 (atualização de craniectomia descompressiva, 2020)
[2]Neurocritical Care Society (NCS) — Guidelines on Seizure Prophylaxis in Severe TBI, Neurocritical Care, 2024 (prefere levetiracetam sobre fenitoína pela tolerabilidade)
[3]ATLS — Advanced Trauma Life Support, 11ª edição (2025)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.