Sedação na via aérea — RSI, via aérea fisiologicamente difícil e agitação grave
Preciso intubar ou sedar um paciente na emergência. Como escolho a droga e dose certas para cada cenário (RSI padrão, choque e agitação grave)?
Red flags — sinais de gravidade
HOP — Hipotensão: dose padrão de sedativo pode causar colapso cardiovascular → reduzir hipnótico 50–90% (até 10% em extremos; percentuais de consenso de especialista/resuscitation-sequence, não dose de diretriz); não reduzir BNM — pode aumentar
HOP — Oxigenação precária: dessaturação rápida durante apneia → oxigenação apneica mandatória (cateter nasal de alto fluxo desde a pré-oxigenação, manter durante laringoscopia)
HOP — pH/Acidose: intubar sem corrigir acidose destrói compensação respiratória → tamponar antes de sedar
Intubar para 'controlar o ambiente' sem reanimação prévia: aplicar CAB (volume + vasopressor → oxigenação → acidose) antes de indutor
Fentanil como pré-tratamento para atenuar a descarga simpática à laringoscopia (sobretudo em TCE isolado; evidência limitada, não endossado pela diretriz de RSI atual) — evitar em choque ou trauma sistêmico
Ausência de oxigenação apneica: cateter nasal deve estar instalado e ativo durante toda a laringoscopia
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Avaliar via aérea: planos A–D definidos antes de sedação (DAS 2025 — A: intubação; B: dispositivo supraglótico/ML; C: máscara facial; D: via aérea cirúrgica/cricotireoidostomia)
Material conferido: laringoscópio/videolaringo, tubo, cuff, aspiração, ML, cricotireoidostomia
Drogas aspiradas: indutor, BNM, vasopressor (noradrenalina/efedrina) prontos antes de iniciar
Posicionamento: cabeceira 30–45°; obesos em ramp position
Pré-oxigenação: máscara selada 10–15 L/min + cateter nasal já instalado para oxigenação apneica
Equipe com papéis distribuídos e comunicação closed-loop
Rastrear HOP killers: H — hipotensão / O — oxigenação precária / P — pH (acidose) — qualquer um = via aérea fisiologicamente difícil, ajustar doses
Conduta inicial
1CENÁRIO 1 — RSI padrão (paciente não-chocado, sem HOP killers): pré-oxigenação com máscara selada → Quetamina 1,0–1,5 mg/kg EV (preferir em hipotensão/broncoespasmo) OU Etomidato 0,2–0,3 mg/kg EV (~1 mL/10 kg, preferir em HIC ou convulsão ativa) — SCCM 2023: sem diferença de mortalidade entre os dois, escolha pelo perfil hemodinâmico → BNM: Succinilcolina 1,0–1,5 mg/kg EV se RSI curta (início 30–60 s, offset 5–10 min) OU Rocurônio 1,0–1,2 mg/kg EV se VM prolongada prevista (reversível com sugamadex) → intubação orotraqueal → confirmar posição + iniciar analgesia.
2CENÁRIO 2 — Sequência Ressuscitativa (choque / HOP killers presentes): C primeiro — volume + vasopressor (noradrenalina); A — máscara de alto fluxo / CPAP; B — tamponar acidose metabólica antes de intubar; hipnótico ½ a 1/10 da dose padrão (Quetamina ~0,5 mg/kg EV OU Etomidato reduzido); BNM dose plena ou aumentada (Succinilcolina até 2 mg/kg; Rocurônio até 1,6 mg/kg em hipoperfusão); oxigenação apneica ativa → intubar.
3CENÁRIO 3 — Agitação grave / delírio: SAFE verbal (apoio, reconhecer, validar, empatia); acionar Código Branco se risco imediato à equipe; contenção física — supino, 4 pontos, braços alternados, cabeceira 30°; Quetamina 5 mg/kg IM (dissociativa, múltiplas ampolas; risco de intubação subsequente ~39% — manter material de IOT pronto e monitorar via aérea/SpO2) → reavaliar resposta → Midazolam baixa dose EV se 'bad trip' (reação dissociativa).
4Pós-intubação imediato: confirmar posição (capnografia/ausculta), iniciar analgosedação (propofol + fentanil ou midazolam + fentanil conforme protocolo UTI), manter vasopressor se necessário para PAM alvo.
5Delírio em UTI/idosos: Haloperidol para agitação aguda 0,5–2 mg IM/EV (idosos e UTI; titular; PADIS 2018 não recomenda antipsicótico de rotina para delírio não agitado — usar apenas quando há risco à equipe/paciente); agitação grave sem resposta pode chegar a 5 mg IM/EV (monitorar QTc). Alternativa Quetiapina VO em frágeis ou Risperidona em ambiente psiquiátrico; Lorazepam para abstinência de álcool/BZD.
Exames
Monitorização contínua: SpO2, capnografia (após intubação), ECG, PA invasiva se disponível
Gasometria arterial: antes e após intubação — controle de PaCO2 e pH
Glicemia capilar
ECG: rastrear QTc alargado antes de haloperidol ou quetiapina
Prescrição-modelo
Doses para adultos. Ajustar sempre por peso, função renal, alergia, acesso venoso disponível e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum
Soro
Cristaloide EV em bólus se hipoperfusão — volume guiado por resposta
Noradrenalina 0,1–0,3 mcg/kg/min EV (preparar antes da indução em qualquer cenário com HOP killer)
Medicamentos
RSI padrão — Quetamina 1,0–1,5 mg/kg EV OU Etomidato 0,2–0,3 mg/kg EV (SCCM 2023: sem diferença de mortalidade — escolher pelo perfil hemodinâmico: quetamina em hipotensão/broncoespasmo, etomidato em HIC ou convulsão ativa)
RSI com VM — Rocurônio 1,0–1,2 mg/kg EV (reversão: sugamadex 16 mg/kg EV)
Choque — reduzir hipnótico para ~0,5 mg/kg EV (quetamina) ou fração menor; BNM dose plena ou aumentada
Agitação IM — Quetamina 5 mg/kg IM (risco de intubação subsequente ~39%; ter material de via aérea pronto e monitorar SpO2)
Delírio agudo — Haloperidol 5 mg IM/EV (monitorar QTc; para agitação aguda, não para tratar delírio de rotina — PADIS); TCE isolado — Fentanil ~2–3 mcg/kg EV lento como pré-tratamento (dose fixa de 50–100 mcg subdosa o efeito simpático; evitar em choque)
Sedoanalgesia pós-IOT — propofol + fentanil ou midazolam + fentanil conforme protocolo UTI
Recomendações
Cateter nasal de alto fluxo instalado na pré-oxigenação e mantido durante laringoscopia (oxigenação apneica)
Vasopressor aspirado e pronto antes de qualquer indução com HOP killer
Sugamadex disponível sempre que rocurônio for usado
Planos B, C e D (via aérea cirúrgica) definidos antes de sedar
Exames
Capnografia: confirmar IOT e monitorar PaCO2
Gasometria arterial pós-intubação
ECG se uso de haloperidol/quetiapina (QTc)
Referências
[1]SCCM — Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient, Critical Care Medicine, 2023
[2]Difficult Airway Society — Guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults, British Journal of Anaesthesia, 2025
[3]SCCM — PADIS Guidelines: Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, Sleep (Crit Care Med, 2018; PADIS 2025 Focused Update alterou a posição sobre antipsicóticos de 'recomendação condicional contra' para 'sem recomendação formal' — uso por julgamento clínico quando há risco à equipe/paciente)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável. Doses são referência de literatura — confirmar por peso, função orgânica e protocolo do serviço.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.