Intoxicação por paracetamol — nomograma e N-acetilcisteína
Paciente chega com relato de ingestão de paracetamol em dose supraterapêutica. Quando tratar com N-acetilcisteína e como usar o nomograma de Rumack-Matthew?
Red flags — sinais de gravidade
Dosar paracetamol antes de 4h e descartar intoxicação com nível baixo (ainda em absorção)
Aguardar alteração de enzimas hepáticas para iniciar NAC — tratamento é preventivo, não espera dano estabelecido
Ingestão escalonada ou crônica em uso de nomograma de dose única (não se aplica)
Atraso no início da NAC além de 8h da ingestão — eficácia cai progressivamente
Paciente assintomático nas primeiras horas sendo liberado sem histórico de horário/dose confiável
Não reconhecer hepatotoxicidade tardia (pico de TGO/TGP em 72-96h)
Ingestão maciça (>500 mg/kg) com necrose hepática fulminante de instalação precoce
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Definir horário exato da ingestão — nomograma só é válido a partir de 4h pós-ingestão de dose única aguda
Estimar dose ingerida (mg/kg) — risco relevante acima de 150 mg/kg ou 10g em adulto
Colher paracetamol sérico com 4h (ou o mais próximo possível) e plotar no nomograma de Rumack-Matthew
Pedir TGO/TGP, bilirrubinas, INR, função renal, gasometria e lactato de base
Diferenciar ingestão aguda única de ingestão escalonada/crônica — nomograma não se aplica a esta última
Investigar coingestão (álcool, outros analgésicos, benzodiazepínicos)
Reavaliar necessidade de NAC mesmo com história vaga ou horário incerto — na dúvida, tratar
Conduta inicial
1Ingestão aguda única, horário conhecido, dosagem com 4h: plotar no nomograma de Rumack-Matthew — linha de tratamento a partir de 150 mcg/mL em 4h (ou 200 mcg/mL na linha de referência clássica, usar a linha de tratamento local do serviço).
2Acima da linha de tratamento: iniciar N-acetilcisteína (NAC) o quanto antes.
3NAC oral (protocolo clássico 72h): ataque 140 mg/kg VO, depois 70 mg/kg VO 4/4h por 17 doses.
4NAC endovenosa (protocolo mais usado): ataque 150 mg/kg em 200mL SG5% em 1h, manutenção 50 mg/kg em 500mL SG5% em 4h, depois 100 mg/kg em 1000mL SG5% em 16h.
5Horário de ingestão desconhecido, incerto ou ingestão escalonada/crônica com sintomas ou risco: não esperar nomograma — iniciar NAC empiricamente.
6Apresentação além de 24h com sinais de lesão hepática (TGP elevada, INR alargado): manter/iniciar NAC independente do nível sérico — benefício mesmo tardio.
7Considerar carvão ativado 1g/kg VO se ingestão há menos de 1-2h e via aérea protegida.
8Falência hepática fulminante: acionar centro de transplante precocemente (critérios de King's College).
Exames
Paracetamol sérico (nível quantitativo) com 4h da ingestão — repetir se dúvida sobre absorção
TGO/TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina
INR/TAP — melhor marcador precoce de gravidade hepática
Função renal, eletrólitos, glicemia
Gasometria arterial e lactato — acidose metabólica é sinal de gravidade
Beta-HCG em mulheres em idade fértil
Rastreio de coingestão se suspeita (salicilato, etanol)
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum se via oral não segura ou vômitos importantes
Dieta livre após estabilização
Soro
SG5% como veículo da NAC conforme protocolo (1h / 4h / 16h)
Hidratação EV de manutenção
Medicamentos
N-acetilcisteína EV: 150 mg/kg em 1h, 50 mg/kg em 4h, 100 mg/kg em 16h (protocolo padrão)
Antiemético (ondansetrona) se náusea/vômitos limitando NAC oral ou tolerância
Carvão ativado 1g/kg VO se ingestão recente (<1-2h) e via aérea protegida
Recomendações
Monitorizar reação anafilactoide à NAC (rash, broncoespasmo) principalmente na fase de ataque
Reavaliar função hepática e coagulograma diariamente até normalização
Interconsulta psiquiátrica se tentativa de autoextermínio
Exames
TGO/TGP, INR e função renal seriados a cada 24h
Paracetamol sérico de controle se dúvida diagnóstica
Referências
[1]American College of Medical Toxicology / American Academy of Clinical Toxicology — Consensus Statement on the Management of Acetaminophen Poisoning, 2023
[2]Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics, 1975 (nomograma original de Rumack-Matthew)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.