Paciente com rebaixamento de consciência ou agitação de causa não esclarecida, suspeita de intoxicação exógena. Como reconhecer a síndrome toxicológica e conduzir?
Red flags — sinais de gravidade
QRS alargado (>100ms) em intoxicação por tricíclico sem tratamento com bicarbonato de sódio
Flumazenil em paciente com uso crônico de benzodiazepínico ou coingestão com tricíclico — risco de convulsão refratária
Naloxona em dose alta de bolus em usuário crônico de opioide — síndrome de abstinência aguda grave
Não monitorizar QT prolongado em intoxicação por estimulantes ou antipsicóticos associados
Agitação por estimulantes tratada só com contenção física sem sedação química — risco de rabdomiólise e hipertermia
Alta hospitalar precoce sem observação de síndrome de abstinência ou toxicidade tardia (liberação de depósito, formulação de liberação prolongada)
Não repetir ECG seriado em intoxicação por tricíclicos — QRS pode alargar horas depois
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
ABCDE primeiro — via aérea, ventilação e circulação antes de qualquer investigação toxicológica
Reconhecer o toxidrome pelo padrão de sinais vitais, pupilas, pele e neurológico
Perguntar/buscar frascos, receitas, histórico psiquiátrico, tentativa de autoextermínio prévia
ECG em toda suspeita de tricíclico — QRS alargado é a chave
Glicemia capilar sempre — hipoglicemia mimetiza rebaixamento por intoxicação
Considerar coingestão — raramente é uma substância isolada
Avaliar necessidade de antídoto específico (naloxona, flumazenil, bicarbonato) com critério, não automaticamente
Acionar o CIATox / Disque-Intoxicação 0800 722 6001 para apoio à decisão toxicológica quando houver dúvida de conduta, antídoto ou substância
Definir necessidade de descontaminação (carvão ativado) conforme tempo e substância
Conduta inicial
1Estabilização ABCDE: proteger via aérea se Glasgow ≤8, O2 suplementar, acesso venoso calibroso, monitorização contínua.
2Toxidrome anticolinérgico/tricíclico: taquicardia, midríase, pele seca, retenção urinária, QRS alargado — bicarbonato de sódio 1-2 mEq/kg EV em bolus se QRS >100ms ou arritmia, titulando para pH 7,50-7,55 e reavaliando o estreitamento do QRS.
3Toxidrome sedativo-hipnótico (benzodiazepínicos): rebaixamento, hipotonia, pupilas geralmente normais (a miose puntiforme é do toxidrome opioide, não do BZD), sinais vitais preservados — suporte ventilatório, flumazenil reservado para casos selecionados sem risco de convulsão.
4Toxidrome opioide: miose puntiforme, bradipneia, rebaixamento — naloxona com alvo de restaurar a ventilação, não o nível de consciência; no dependente crônico iniciar baixo (0,04-0,1mg EV) e titular a cada 2-3min, 0,4-2mg EV/IM/IN no não-dependente; repetir/infundir conforme a meia-vida curta do antídoto.
5Toxidrome simpaticomimético (cocaína, anfetaminas): agitação, midríase, taquicardia, hipertermia, hipertensão — benzodiazepínico como base; não usar betabloqueador não-seletivo isolado como primeira linha (a controvérsia do 'alfa sem oposição' é hoje considerada em grande parte teórica; se necessário controle pressórico, preferir vasodilatador).
6Descontaminação com carvão ativado 1g/kg VO — o tempo útil é específico por fármaco/formulação (CTRC 2025), não uma regra fixa de 1 hora: maior benefício quanto mais precoce, mas a janela se estende em toxinas de absorção prolongada (ex.: carbamazepina, fenobarbital, salicilatos, teofilina, valproato, verapamil, formulações de liberação prolongada, anticolinérgicos); sempre com via aérea protegida; não intubar apenas para administrar carvão.
7Investigar e corrigir hipoglicemia, hipóxia e distúrbios hidroeletrolíticos concomitantes.
8Reavaliação clínica e ECG seriados — muitos quadros evoluem nas primeiras horas de observação.
Exames
ECG seriado — QRS, QT, arritmias
Glicemia capilar imediata
Gasometria arterial e lactato
Função renal, eletrólitos, CPK (risco de rabdomiólise em agitação/estimulantes)
Rastreio toxicológico de urina se disponível (baixa sensibilidade e especificidade — não deve guiar conduta isoladamente)
Paracetamol e salicilato séricos em toda tentativa de autoextermínio (coingestão silenciosa é comum)
Beta-HCG em mulheres em idade fértil
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum até avaliação de nível de consciência e proteção de via aérea
Soro
Hidratação EV conforme estado volêmico e função renal
Medicamentos
Bicarbonato de sódio 8,4% 1-2 mEq/kg EV em bolus se QRS alargado por tricíclico
Naloxona em toxidrome opioide — 0,4-2mg EV/IM/IN no não-dependente; iniciar 0,04-0,1mg EV e titular a cada 2-3min no dependente crônico
Benzodiazepínico (diazepam ou midazolam) para agitação por estimulantes ou abstinência
Flumazenil apenas em cenário selecionado (sem uso crônico de BZD, sem coingestão de pró-convulsivante)
Recomendações
Monitorização cardíaca contínua e ECG seriado nas intoxicações por tricíclico ou estimulante
Reavaliar nível de consciência e padrão respiratório a cada 15-30min na fase aguda
Interconsulta psiquiátrica em toda tentativa de autoextermínio antes da alta
Exames
ECG de controle após medidas específicas
Eletrólitos e função renal de controle
Referências
[1]Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 12ª edição (2024)
[2]2023 AHA Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning (Circulation 2023;148:e149-e184; DOI 10.1161/CIR.0000000000001161)
[3]Clinical Toxicology Recommendations Collaborative (CTRC) — recomendações sobre carvão ativado na sobredose oral aguda (Clinical Toxicology, 2025)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.