Paciente com dor torácica intensa de início súbito, irradiada para dorso. Como suspeitar e conduzir dissecção aguda de aorta?
Red flags — sinais de gravidade
Tratar como síndrome coronariana aguda isolada e dar antiagregante/anticoagulante sem excluir dissecção — pode ser catastrófico
Reduzir a PA antes de controlar a FC — vasodilatador isolado pode causar taquicardia reflexa e aumentar a força de cisalhamento
Descartar dissecção por Rx de tórax normal — mediastino alargado está ausente em até 1/3 dos casos
Não repetir avaliação de pulsos/PA se quadro inicial normal e alta suspeita clínica persiste
Atraso para acionar cirurgia cardiovascular em dissecção tipo A — mortalidade sobe ~1-2%/hora nas primeiras horas
Não considerar dissecção em apresentação atípica (dor abdominal, síncope, AVC, isquemia de membro) sem dor torácica clássica
Trombolítico administrado por IAM presumido em paciente com dissecção não reconhecida
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Suspeitar em dor torácica/dorsal súbita, lancinante, 'em rasgo/facada', de intensidade máxima já no início
Medir PA em ambos os braços — assimetria (>20mmHg) é sinal de alerta
Palpar pulsos periféricos — assimetria ou déficit de pulso reforça suspeita
Não afastar o diagnóstico só porque ECG mostra alteração isquêmica (dissecção pode ocluir óstio coronariano, mimetizando IAM)
Classificar por Stanford (A = ascendente, envolve tratamento cirúrgico de urgência; B = descendente, tratamento clínico inicial)
Definir exame de imagem definitivo rápido — angioTC de aorta é o padrão na maioria dos serviços
Controlar FC antes da PA — reduzir dP/dt (força de cisalhamento na parede aórtica)
Investigar fatores de risco: HAS mal controlada, Marfan/Ehlers-Danlos, uso de cocaína, trauma torácico, gravidez
Conduta inicial
1Estabilização inicial: 2 acessos venosos calibrosos, monitorização contínua, O2 se hipoxemia, analgesia (dor intensa contribui para taquicardia/hipertensão).
2Controle de FC primeiro: betabloqueador EV (esmolol ou metoprolol) alvo FC 60-80bpm, antes de qualquer vasodilatador.
3Controle de PA em seguida: alvo PAS 100-120mmHg, com vasodilatador EV (nitroprussiato de sódio) somente após betabloqueio adequado.
4Se contraindicação a betabloqueador (ex. broncoespasmo grave): considerar bloqueador de canal de cálcio EV (diltiazem/verapamil) para controle de FC antes do vasodilatador.
5Analgesia com opioide EV — reduz descarga simpática e contribui para controle hemodinâmico.
6AngioTC de aorta (ou ETE/RM conforme disponibilidade e estabilidade) para confirmação e classificação de Stanford.
7Stanford A (ascendente): acionar cirurgia cardiovascular de urgência — tratamento é cirúrgico.
8Stanford B (descendente) não complicada: tratamento clínico com controle rigoroso de FC/PA, cirurgia/endovascular reservada para complicações (isquemia de órgão, ruptura, dor refratária).
Exames
AngioTC de tórax/abdome com contraste — exame de escolha na maioria dos serviços
Ecocardiograma transesofágico — alternativa em paciente instável para transporte
Raio-X de tórax — mediastino alargado é sugestivo mas ausente em parte dos casos, não exclui
ECG — pode mostrar isquemia se dissecção acomete óstio coronariano, ou ser normal
D-dímero — bom valor preditivo negativo em baixa probabilidade pré-teste, não substitui imagem em alta suspeita