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Choque indiferenciado e vasopressores — abordagem e titulação de noradrenalina

Paciente hipotenso e mal perfundido sem diagnóstico fechado. Como classificar o choque e quando/como começar noradrenalina?

Red flags — sinais de gravidade

  • Choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, TEP maciço) — não responde a volume/vasopressor, exige intervenção específica imediata
  • Choque cardiogênico — volume agressivo piora; pensar em inotrópico e causa (IAM)
  • Lactato em elevação ou PAM < 65 apesar de volume — iniciar vasopressor sem esperar
  • Noradrenalina em veia periférica por tempo prolongado — risco de extravasamento/necrose; garantir acesso central assim que possível
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Reconhecer choque pela perfusão, não só pela PA: lactato elevado, oligúria, pele fria/moteada ou quente, tempo de enchimento capilar lento, confusão
  • Classificar o tipo: hipovolêmico, distributivo (séptico/anafilático/neurogênico), cardiogênico ou obstrutivo — a conduta muda
  • POCUS/exame dirigido: volemia, função cardíaca, pulmão (B-lines/pneumotórax), veia cava, avaliar tamponamento
  • Buscar e tratar causas obstrutivas imediatamente (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, TEP maciço)
  • Iniciar reposição volêmica quando responsivo a fluido; não insistir em volume se sinais de congestão/cardiogênico
  • Meta inicial de PAM ≥ 65 mmHg; reavaliar perfusão (lactato seriado, diurese) e não só o número da pressão

Conduta inicial

  1. 1ABC, monitor, oxigênio, dois acessos calibrosos; coletar lactato e gasometria; identificar rapidamente o tipo de choque com exame + POCUS.
  2. 2Descartar/tratar causa obstrutiva de imediato: descompressão de pneumotórax hipertensivo, pericardiocentese no tamponamento, terapia dirigida no TEP maciço.
  3. 3Choque com resposta a fluido (hipovolêmico/distributivo): cristaloide em bólus guiado por reavaliação (não dose fixa obrigatória — checar resposta e sinais de congestão).
  4. 4Iniciar noradrenalina como vasopressor de primeira linha quando há hipotensão com hipoperfusão apesar de (ou durante) a reposição volêmica — não postergar até 'terminar' o volume no paciente muito hipotenso.
  5. 5Titular noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg (faixa em torno de 65, ~±5), reavaliando perfusão. Pode iniciar em acesso periférico calibroso para não atrasar, garantindo acesso venoso central em seguida.
  6. 6Se PAM inadequada apesar de noradrenalina em dose crescente, associar vasopressina (em vez de escalar indefinidamente a noradrenalina); considerar adrenalina como terceira droga. No choque com disfunção cardíaca, considerar inotrópico (dobutamina/adrenalina).
  7. 7Reavaliar lactato e diurese como marcadores de resposta; buscar e tratar a causa de base em paralelo.

Exames

  • Lactato sérico seriado, gasometria arterial
  • Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, coagulograma
  • ECG e troponina (choque cardiogênico), POCUS cardíaco/pulmonar/cava
  • Culturas se suspeita séptica; imagem dirigida à causa suspeita

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever. Vasopressor exige monitorização contínua e, idealmente, acesso venoso central para uso prolongado.

Soro

  • Cristaloide em bólus guiado por resposta clínica (se choque responsivo a volume)

Medicamentos

  • Noradrenalina em BIC, primeira linha — titular por PAM ≥ 65 mmHg
  • Vasopressina como segunda droga se PAM inadequada apesar de noradrenalina
  • Adrenalina como terceira droga; dobutamina/adrenalina se disfunção cardíaca (inotrópico)

Recomendações

  • Meta PAM ≥ 65 mmHg, reavaliar perfusão (lactato, diurese)
  • Garantir acesso venoso central para vasopressor prolongado
  • Tratar a causa do choque em paralelo

Referências

  1. [1]Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (Critical Care Medicine / Intensive Care Medicine, 2021)
  2. [2]Cecconi M et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring (ESICM), Intensive Care Medicine, 2014

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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