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Fratura exposta no PS: classificação, antibiótico e antitetânica

Fratura exposta chegou no PS — como classificar por Gustilo-Anderson, qual antibiótico e dose iniciar, e como fica a profilaxia antitetânica?

Red flags — sinais de gravidade

  • Lesão vascular associada (pulso ausente/assimétrico, enchimento capilar lento) — Gustilo IIIC, aciona ortopedia/cirurgia vascular com urgência
  • Sinais de síndrome compartimental (dor desproporcional, dor à extensão passiva)
  • Amputação traumática ou fratura segmentar com grande perda de partes moles
  • Contaminação grosseira (fezes, terra, água parada) — considerar cobertura ampliada
  • Instabilidade hemodinâmica associada (politrauma)
  • Atraso >1h sem antibiótico iniciado — corrida contra o relógio, prioriza
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Confere tempo decorrido desde o trauma e horário de chegada
  • Avalia extensão da ferida, exposição óssea e perda de partes moles
  • Avalia pulsos distais, perfusão e sensibilidade (lesão vascular/neurológica)
  • Confere sinais de contaminação grosseira (terra, fezes, água parada, ferimento rural)
  • Confere status vacinal antitetânico (esquema completo? última dose há quanto tempo?)
  • Confere alergia a penicilina/cefalosporina
  • Cobre a ferida com curativo estéril umedecido, alinha o membro, tala provisória
  • Registra hora de chegada e hora do antibiótico (meta porta-antibiótico)

Conduta inicial

  1. 1Cobre a ferida com curativo estéril, evita manipular/reduzir a fratura antes de avaliação ortopédica, alinha e imobiliza o membro.
  2. 2Inicia antibiótico o mais rápido possível — meta prática dentro de ~1h da chegada, não espera cultura nem centro cirúrgico (EAST 2011; protocolo institucional que implementa a diretriz).
  3. 3Tipo I/II (Gustilo-Anderson): cobertura gram-positiva isolada é considerada adequada (EAST 2011).
  4. 4Tipo III: soma cobertura gram-negativa (EAST 2011).
  5. 5Contaminação fecal/terra/água parada ou suspeita de Clostridium: soma cobertura anaeróbia — penicilina em altas doses ou metronidazol (EAST 2011; dose de metronidazol em prescricaoModelo).
  6. 6Confere esquema antitetânico — decide por status vacinal, não pela gravidade da ferida (CDC/ACIP 2025).
  7. 7Encaminha para desbridamento/lavagem cirúrgica o quanto antes — a classificação definitiva de Gustilo-Anderson só fecha no intraoperatório, pós-debridamento.
  8. 8Aciona ortopedia para toda fratura exposta.

Exames

  • Radiografia do segmento acometido (2 incidências)
  • Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea (se possível cirurgia/transfusão)
  • Avaliação de perfusão distal (pulsos, se dúvida considerar doppler/angio-TC)
  • Exames pré-operatórios conforme protocolo local

Prescrição-modelo

Ajusta dose por peso, função renal e alergia — e confere o protocolo antimicrobiano local antes de prescrever. Doses abaixo seguem protocolo institucional que implementa EAST 2011; Akut não conseguiu confirmar mg/via/intervalo direto no texto do guideline original.

Dieta

  • Jejum — provável indicação cirúrgica

Soro

  • Conforme estabilidade hemodinâmica e protocolo local — fonte não especificou esquema de soro para este verbete

Medicamentos

  • Tipo I/II: cefazolina 2 g IV a cada 8h
  • Alergia a penicilina/cefalosporina: clindamicina 900 mg IV a cada 8h
  • Tipo III: cefazolina + gentamicina 5 mg/kg IV dose única diária (alternativa a ceftriaxona 2 g IV a cada 24h, conforme protocolo local)
  • Contaminação (rural, esmagamento, fecal, terra/água parada): acrescentar metronidazol 500 mg IV a cada 8h por 24h
  • Duração: não ultrapassar 24h após fechamento da ferida (tipos I/II); tipo III conforme achados do desbridamento, também limitado a cerca de 24h após fechamento definitivo salvo instabilidade/infecção
  • Antitetânica — esquema incompleto/desconhecido: vacinar + imunoglobulina antitetânica (TIG) 250 UI IM; esquema completo com última dose ≥5-10 anos: reforço; esquema completo <5 anos: sem profilaxia adicional

Recomendações

  • Curativo estéril, alinhamento e imobilização do membro
  • Iniciar antibiótico o quanto antes, meta prática ~1h da chegada
  • Não fechar a ferida no PS — desbridamento cirúrgico define conduta definitiva
  • Reavaliar perfusão distal seriadamente

Exames

  • Radiografia do segmento em 2 incidências
  • Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea

Referências

  1. [1]Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones, J Bone Joint Surg Am, 1976 (subtipos IIIA/B/C acrescentados por Gustilo, Mendoza e Williams em 1984)
  2. [2]Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC. EAST Practice Management Guidelines Work Group: update to practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), J Trauma, 2011
  3. [3]Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Clinical Practice Guideline, 2022
  4. [4]Clinical Guidance for Wound Management to Prevent Tetanus, CDC/ACIP, atualizado 2025
  5. [5]Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde do Brasil, edições 2021 e 2024 — capítulo de profilaxia do tétano acidental

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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