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Risco de suicídio no PS: avaliação e agitação associada

Paciente chegou por tentativa de suicídio ou com ideação ativa — como estruturar a avaliação de risco, quando pedir internação involuntária e o que usar se estiver agitado?

Red flags — sinais de gravidade

  • Ideação ativa com plano estruturado e meios disponíveis
  • Tentativa de suicídio em curso ou muito recente (agora ou nas últimas horas)
  • Agitação grave/não colaborativo com risco a si ou à equipe
  • Recusa total de contato/avaliação em paciente com alto risco aparente — não liberar sozinho
  • Intoxicação exógena associada (avaliar gravidade clínica antes de tudo)
  • Histórico de tentativa prévia grave + crise atual não resolvida
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Perguntar direto sobre ideação, plano, intenção e acesso a meios letais (arma, medicação em casa) — pergunta direta não aumenta risco e é a base da avaliação
  • Levantar tentativa prévia — é um dos preditores mais fortes de nova tentativa/óbito
  • Aplicar C-SSRS (ou escala equivalente do serviço) como triagem inicial — nenhuma escala isolada substitui avaliação clínica completa (ACEP 2017, nível C)
  • Checar estressores agudos, uso de álcool/substâncias, impulsividade, transtorno mental agudo e fatores de proteção (rede de apoio, vínculos)
  • Buscar informação de terceiros (família, quem trouxe o paciente) sempre que possível
  • Confirmar remoção de meios letais no ambiente (objetos cortantes, medicações) antes de qualquer coisa
  • Acionar avaliação psiquiátrica presencial — a escala orienta, não decide

Conduta inicial

  1. 1Garantir segurança física: retirar objetos cortantes, medicações e demais meios letais do alcance; decidir observação contínua ou 1:1 caso a caso com a equipe, revisando regularmente — a diretriz não recomenda decidir por estratificação/escore de risco (NICE NG225, 2022).
  2. 2Tentar de-escalonamento verbal antes de qualquer medicação, mesmo com agitação (Project BETA, AAEP 2012).
  3. 3Avaliar ideação/plano/intenção/meios com pergunta direta + C-SSRS como apoio de triagem — não usar isolada para decidir alta (ACEP 2017, nível C).
  4. 4Orientar restrição de acesso a meios letais em casa (armas, excesso de medicação) antes da alta, quando aplicável.
  5. 5Se agitação leve-moderada e colaborativo: lorazepam VO (Project BETA, AAEP 2012).
  6. 6Se agitação grave/não colaborativo: haloperidol IM associado a lorazepam IM (a associação reduz efeitos extrapiramidais: 20% com haloperidol isolado vs 6% associado) — alternativas: olanzapina IM (não associar a benzodiazepínico IM, risco de depressão respiratória/hipotensão) ou ziprasidona IM (Project BETA, AAEP 2012).
  7. 7Acionar psiquiatria de plantão para avaliação e definição de internação (voluntária ou involuntária, conforme Lei nº 10.216/2001, quando há transtorno mental associado a risco relevante e recursos extra-hospitalares insuficientes).
  8. 8Se internação involuntária: lembrar do prazo legal de comunicação ao Ministério Público em até 72h — é exigência de procedimento, não critério de risco.
  9. 9Notificação compulsória imediata de tentativa de suicídio ao SINAN (Portaria MS nº 1.271/2014) — exigência administrativa distinta da comunicação ao Ministério Público, aplica-se a toda tentativa atendida, não só à internação involuntária.
  10. 10Antes da alta (se indicada pela psiquiatria): considerar safety planning estruturado + follow-up telefônico pós-alta (ED-SAFE, JAMA Psychiatry 2017).

Exames

  • Glicemia capilar
  • Triagem toxicológica se suspeita de intoxicação associada
  • ECG se for usar haloperidol (risco de prolongamento de QT) ou se houver suspeita de intoxicação por cardiotóxico
  • Exames de rotina NÃO são recomendados apenas por sintoma psiquiátrico agudo isolado (ACEP 2017, nível C) — pedir conforme quadro clínico associado

Prescrição-modelo

Ajustar toda dose por peso, função renal/hepática, alergia, gestação e protocolo local antes de prescrever — isto é ponto de partida, não receita fechada.

Dieta

  • Conforme quadro clínico associado (jejum se intoxicação/instabilidade, dieta livre se estável)

Soro

  • Conforme necessidade clínica associada (ex.: hidratação em intoxicação) — sem indicação específica pelo quadro psiquiátrico isolado

Medicamentos

  • Lorazepam 1-2 mg VO — agitação leve-moderada, paciente colaborativo (Project BETA/AAEP, 2012)
  • Haloperidol 5 mg IM + lorazepam 2 mg IM — agitação grave/não colaborativo; associação reduz efeitos extrapiramidais (Project BETA/AAEP, 2012)
  • Olanzapina 10 mg IM — alternativa à associação acima; NÃO associar a benzodiazepínico IM (risco de depressão respiratória/hipotensão) (Project BETA/AAEP, 2012)
  • Ziprasidona 10-20 mg IM — alternativa (Project BETA/AAEP, 2012)
  • Haloperidol IV (uso off-label, via não aprovada em bula): limitar a 5-10 mg/dia com ECG contínuo pelo risco de QT longo (Project BETA/AAEP, 2012)

Recomendações

  • Observação contínua ou 1:1 decidida caso a caso com a equipe (não por escore/estratificação de risco), ambiente sem meios letais ao alcance
  • Reavaliar causa da agitação (intoxicação, delirium) antes de medicar — etiologia muda a escolha do fármaco
  • Acionar psiquiatria de plantão para toda ideação ativa/tentativa/plano estruturado

Exames

  • Glicemia capilar
  • Triagem toxicológica se suspeita de intoxicação associada
  • ECG antes/durante uso de haloperidol pelo risco de QT longo

Referências

  1. [1]Nazarian DJ et al., Clinical Policy: Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department, American College of Emergency Physicians (ACEP), Annals of Emergency Medicine, 2017
  2. [2]Posner K et al., The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings, American Journal of Psychiatry, 2011
  3. [3]Hunter AA et al., The practice of lethal means restriction counseling in US emergency departments to reduce suicide risk: a systematic review, Injury Epidemiology, 2021
  4. [4]Miller IW et al. (ED-SAFE Investigators), Suicide Prevention in an Emergency Department Population: The ED-SAFE Study, JAMA Psychiatry, 2017
  5. [5]Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D, The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of Project BETA, American Association for Emergency Psychiatry, Western Journal of Emergency Medicine, 2012
  6. [6]Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001 (Brasil) — base legal para internação psiquiátrica involuntária
  7. [7]NICE, Self-harm: assessment, management and preventing recurrence, NG225, National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido), 2022
  8. [8]Associação Brasileira de Psiquiatria, Comissão de Emergências Psiquiátricas, Diretrizes da ABP para o manejo do comportamento suicida, Debates em Psiquiatria, 2024
  9. [9]Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014, Ministério da Saúde (Brasil) — lista de notificação compulsória, inclui tentativa de suicídio (SINAN)

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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