plantaoprescreverestudarpsicose agudaprimeiro episodio psicoticosurto psicoticoagitacao psicomotoracontencao quimicatranquilizacao rapidahaloperidoldelirium diferencial

Surto psicótico agudo no PS — diferencial orgânico e contenção farmacológica

Paciente chega ao PS com quadro psicótico agudo (alucinações, delírio, agitação) — como afastar causa orgânica antes de rotular como psiquiátrico puro, e como conter/medicar com segurança?

Red flags — sinais de gravidade

  • Flutuação do nível de consciência ou desorientação (levanta suspeita de delirium, não psicose primária)
  • Febre, rigidez de nuca ou sinais meníngeos
  • Déficit neurológico focal, crise convulsiva ou movimento anormal
  • Alucinações predominantemente visuais
  • Sinais vitais instáveis (hipóxia, taquicardia importante, hipertensão grave)
  • Primeiro episódio psicótico após os 45 anos sem transtorno mental prévio
  • Alucinações de comando ou ideação/plano de suicídio ou heteroagressividade
  • Incapacidade de autocuidado ou ausência de suporte extra-hospitalar seguro
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Sinais vitais completos (febre, hipóxia, taquicardia sugerem causa orgânica)
  • Nível de consciência e orientação têmporo-espacial — psicose primária cursa com consciência preservada
  • Início do quadro: agudo (horas-dias) pesa para orgânico; insidioso pesa para primário
  • Tipo de alucinação: visual pesa para orgânico, auditiva é mais típica de psicose primária
  • Idade de início — primeiro episódio após os 45 anos é sinal de alerta para causa orgânica
  • Histórico de uso/abstinência de substâncias e medicações em uso
  • Exame neurológico focal, rigidez de nuca, sinais de crise convulsiva/pós-ictal
  • Glicemia capilar
  • Histórico psiquiátrico prévio e adesão a tratamento, se houver
  • Risco de suicídio/heteroagressividade e capacidade de autocuidado

Conduta inicial

  1. 1Reduzir estimulação ambiental e tentar desescalonamento verbal antes de qualquer medicação — tom calmo, oferecer via oral como escolha (Diretrizes ABP 2021).
  2. 2Se cooperativo, preferir via oral (Diretrizes ABP 2021).
  3. 3Se agitação grave/não cooperativo, ir para IM, associando adjuvante para reduzir efeito extrapiramidal/potencializar sedação (Diretrizes ABP 2021; respaldo Cochrane Huf et al. 2016).
  4. 4Alternativa válida: olanzapina IM (repetir se necessário) ou droperidol IM com ECG/QTc antes e durante (Medscape eMedicine 2024; ACEP Clinical Policy 2024).
  5. 5Evitar via EV pelo risco de cardiotoxicidade/morte súbita com antipsicótico.
  6. 6Contenção física só se sedação química insuficiente/indisponível — prescrita, equipe treinada, reavaliação clínica a cada 30 min, sem ordem 'se necessário' (Medscape eMedicine — Four-Point Restraint; Diretrizes ABP 2021).
  7. 7Investigar causa orgânica em paralelo (exames abaixo), não só depois de conter.
  8. 8Definir com psiquiatria a indicação de internação — risco a si/terceiros mantido, causa orgânica exigindo tratamento hospitalar, ou ausência de suporte extra-hospitalar seguro; se involuntária, comunicar Ministério Público em até 72h e autoridade judiciária em até 24h (Lei 10.216/2001).

Exames

  • Hemograma completo
  • Função renal, hepática e tireoidiana
  • Eletrólitos, cálcio e glicose
  • B12, ácido metilmalônico e folato
  • Urina tipo I e urocultura (afastar ITU como causa de confusão)
  • Triagem toxicológica sérica e urinária
  • Neuroimagem (TC ou RM de crânio) — afasta hematoma subdural, AVE, tumor, abscesso
  • Radiografia de tórax
  • EEG se suspeita de crise
  • Punção lombar se suspeita de infecção/inflamação do SNC
  • HIV e sífilis, VHS/FAN se suspeita reforçada de causa orgânica atípica

Prescrição-modelo

Doses abaixo são de tranquilização rápida em adulto — Akut lembra de ajustar por peso, função renal/hepática, idade, gestação, alergia, uso de álcool/outros depressores e protocolo local antes de prescrever.

Dieta

  • Jejum até reavaliação, se agitação/contenção impedir avaliação segura de deglutição

Soro

  • Hidratação de manutenção conforme quadro clínico — sem esquema fixo definido nas fontes pesquisadas

Medicamentos

  • Haloperidol 2,5–10 mg IM, pode repetir após 30 min, dose máxima 30 mg/24h (Diretrizes ABP 2021 — tranquilização rápida)
  • Haloperidol 2,5–5 mg IM + midazolam 7,5–15 mg IM, repetir após 30 min se necessário, máx. 30 mg de haloperidol/24h (Diretrizes ABP 2021)
  • Haloperidol 2,5–10 mg IM + prometazina 25–50 mg IM, repetir após 30 min, máx. haloperidol 30 mg / prometazina 100 mg por 24h (Diretrizes ABP 2021, com respaldo Cochrane Huf et al. 2016)
  • Alternativa oral (paciente cooperativo): haloperidol 5–15 mg VO, repetir após 8h, máx. 15 mg/24h (Diretrizes ABP 2021)
  • Alternativa oral: olanzapina 5–10 mg VO, repetir após 2–4h, máx. 30 mg/24h (Diretrizes ABP 2021)
  • Alternativa: olanzapina 10 mg IM, pode repetir; ou droperidol 5–10 mg IM com monitorização de QTc (Medscape eMedicine 2024; ACEP Clinical Policy 2024)
  • Biperideno 2 mg VO ou 5 mg IM (ampola 5 mg/mL) se distonia aguda extrapiramidal (Diretrizes ABP 2021)

Recomendações

  • Preferir de-escalonamento verbal e via oral antes de via IM; evitar via EV pelo risco de cardiotoxicidade
  • Contenção física é último recurso — prescrita, com motivo/tipo/duração documentados, reavaliação a cada 30 min, sem ordens 'se necessário'
  • Evitar antipsicótico isolado em abstinência alcoólica — preferir benzodiazepínico (risco de convulsão)
  • Investigar causa orgânica em paralelo à contenção, não depois dela

Exames

  • Hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal/hepática/tireoidiana
  • Triagem toxicológica
  • Neuroimagem
  • ECG (checar QTc antes/durante uso de droperidol ou haloperidol em dose alta)

Referências

  1. [1]Frankenburg FR, Schizophrenia Treatment & Management, Medscape/eMedicine, atualizado nov/2024
  2. [2]Four-Point Restraint, Medscape/eMedicine (Overview, Periprocedural Care, Technique) — fonte da regra de contenção física sem ordem 'se necessário' e reavaliação a cada 30 min
  3. [3]ACEP, Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult ED Patients Presenting With Severe Agitation, Annals of Emergency Medicine, 2024
  4. [4]Singh AP, Murali Mohan NT, Second-Generation Parenteral Antipsychotic (Olanzapine), Cureus, 2023
  5. [5]Stern TA et al., Acute Psychosis: Differential Diagnosis, Evaluation, and Management, Primary Care Companion for CNS Disorders, 2023
  6. [6]American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2020/2021
  7. [7]VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of First-Episode Psychosis and Schizophrenia, 2023
  8. [8]Baldaçara L et al., Diretrizes brasileiras para o manejo da agitação psicomotora (3 partes), Associação Brasileira de Psiquiatria, Debates em Psiquiatria, 2021
  9. [9]Associação Brasileira de Psiquiatria/AMB, Primeiro Episódio Psicótico: Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial, Projeto Diretrizes, 2012
  10. [10]Lei federal nº 10.216/2001 (marco legal de internação involuntária/compulsória no Brasil)
  11. [11]NICE, Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (CG178), 2014
  12. [12]NICE, Violence and aggression: short-term management (NG10), 2015
  13. [13]Hasan A et al., WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1, 2012

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

Criar conta

Quer receber os próximos verbetes por e-mail? Sem spam, cancela quando quiser.

Ver todos os verbetes