Epistaxe grave/refratária no PS — tamponamento, cauterização, TXA e indicação de ORL/embolização

Checklist rápido

• ABCDE primeiro se sangramento profuso — via aérea e estado hemodinâmico antes de qualquer manobra local
• Remover coágulos e localizar o sítio por rinoscopia anterior (anterior x posterior muda toda a conduta)
• Checar uso de anticoagulante/antiplaquetário, coagulopatia conhecida, HAS não controlada
• Estimar volume/tempo de sangramento e sinais de hipovolemia
• Perguntar sobre trauma facial recente, cirurgia nasal prévia, telangiectasia hereditária (Rendu-Osler)

Conduta inicial

1. 11. ABCDE. Cabeça inclinada para frente (nunca hiperextendida, risco de aspiração de sangue). Compressão bidigital contínua do terço inferior do nariz por 10-15 min sem interromper para checar, + bolsa de gelo/bebida gelada.
2. 22. Se não cede: gaze embebida em vasoconstritor tópico no óstio nasal — oximetazolina 0,05% intranasal — ou epinefrina 1:10.000 em gaze (volume não especificado na fonte).
3. 33. Ácido tranexâmico tópico como adjuvante em gaze/pledget/rolete de algodão no ponto de sangramento por ~10 min. Evidência conflitante: o maior RCT (NoPAC 2021, n=496) não mostrou benefício sobre placebo; Cochrane 2018 e Zahed et al. 2013 (estudos menores) foram favoráveis. Não substitui tamponamento se sangramento persistir.
4. 44. Ponto de sangramento identificado (rinoscopia anterior, spray vasoconstritor+anestésico antes do exame): cauterização química com nitrato de prata a 75% (preferível a 95% — menos dor e maior taxa de resolução em RCT pediátrico, extrapolado à prática em adultos por falta de RCT equivalente) ou elétrica sob anestesia local, só no ponto visualizado — evitar cauterizar os dois lados do septo no mesmo nível (risco de perfuração).
5. 55. Falha da cauterização ou ponto não identificado: tamponamento nasal anterior (gaze com pomada antibiótica ou esponja expansível tipo Merocel/Rapid Rhino). Preferir material reabsorvível (Gelfoam/Surgicel) se coagulopatia ou anticoagulado. Reavaliar remoção conforme protocolo local (fontes variam entre 24h e 3-4 dias, ou 48h se alto risco). Antibiótico profilático NÃO é rotina recomendada pela evidência atual (NNT ~571 para prevenir 1 infecção) — considerar só se imunossupressão, valvulopatia/prótese valvar ou tamponamento prolongado/bilateral (AAO-HNSF 2020; Lange et al. 2017).
6. 66. Sangramento persiste apesar do tampão anterior bilateral: tamponamento posterior — cateter balão (ex.: sonda de Foley 12 ou 14 French) ou cateter específico, sempre associado a tampão anterior concomitante. Todo paciente com tampão posterior é candidato a internação em UTI para monitorização de via aérea, oxigenação e dor.
7. 77. Falha de tamponamento + cauterização: aciona ORL para exploração endoscópica sob anestesia geral e/ou ligadura arterial (esfenopalatina ± etmoidal), ou aciona radiologia intervencionista para embolização seletiva (artéria maxilar interna) — taxa de sucesso combinada de embolização citada em ~87% na literatura revisada; ligadura endoscópica da esfenopalatina tem eficácia superior (>90% em séries recentes) com menos complicações.
8. 88. Anticoagulante/antiplaquetário: não suspender nem reverter rotineiramente antes de tentar as medidas locais — só considerar reversão/suspensão se sangramento com risco de vida e falha do tratamento local (AAO-HNSF 2020).

Exames

• Hemograma completo (Hb/Ht, plaquetas)
• Coagulograma — só se anticoagulado ou diátese hemorrágica conhecida, não é exame de rotina
• Tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados se sangramento volumoso ou instabilidade
• Função renal/eletrólitos se sinais de hipovolemia
• TC de face se suspeita de trauma ou lesão estrutural/tumor

Prescrição-modelo

Ajuste doses por peso, função renal, alergias e protocolo local antes de prescrever — este modelo é ponto de partida, não substitui julgamento clínico.