Dengue grave / síndrome do choque da dengue — sinais de alarme e classificação de risco A/B/C/D

Checklist rápido

• Confirmar critério de caso suspeito: febre 2-7 dias + 2 ou mais de náusea/vômitos, exantema, mialgia/artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, leucopenia, em área com transmissão de dengue ou viagem recente (14 dias)
• Pesquisar ativamente os 7 sinais de alarme (item redFlags) — eles aparecem tipicamente na defervescência da febre (dia 3-7), não durante o pico febril
• Verificar sangramento espontâneo ou induzido (a prova do laço tem baixo valor preditivo para gravidade segundo revisão Opas/OMS 2022 — não usar isoladamente para decidir internação)
• Checar condições especiais/comorbidades que mudam o grupo: lactente <24 meses, gestante, >65 anos, HAS ou outra doença cardiovascular grave, diabetes, DPOC, asma, obesidade, doença hematológica crônica, doença renal crônica, doença ácido-péptica, hepatopatia, doença autoimune
• Avaliar estado hemodinâmico: pulso, PA, PA média, pressão de pulso, enchimento capilar, frequência respiratória — não esperar hipotensão franca, o choque compensado já cursa com PA sistólica normal e diastólica subindo
• Solicitar hemograma completo (obrigatório em todo Grupo B, C e D) e avaliar hemoconcentração (hematócrito em ascensão é o principal marcador de extravasamento)
• Perguntar sobre uso de AAS, anti-inflamatórios, anticoagulantes/antiagregantes — muda a conduta hemorrágica e a decisão de suspender a droga

Conduta inicial

1. 11. Classificar o paciente em Grupo A (sem sinais de alarme, sem comorbidade/risco), B (sem sinais de alarme, mas com sangramento induzido/espontâneo ou com comorbidade/condição especial), C (com sinal de alarme, sem sinais de gravidade) ou D (choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão) — o estadiamento pode mudar em poucas horas, reavaliar sempre.
2. 22. Grupo A: hidratação oral, sem exames obrigatórios, retorno agendado no dia da melhora da febre (possível início da fase crítica) ou no 5º dia se a febre não ceder.
3. 33. Grupo B: hemograma completo obrigatório, resultado em até 2-4h; hidratação oral como Grupo A até o resultado; se hemoconcentração ou sinal de alarme surgir, conduzir como Grupo C.
4. 44. Grupo C: iniciar reposição volêmica imediata em qualquer ponto de atenção, mesmo sem exames — 10 mL/kg de SF 0,9% na 1ª hora. Reavaliar clínica após 1h (sinais vitais, PA, diurese desejável 1 mL/kg/h) e manter 10 mL/kg/h na 2ª hora até avaliar hematócrito (em até 2h). Sem melhora, repetir a fase de expansão até 3 vezes. Com melhora clínica e laboratorial, iniciar manutenção: 25 mL/kg em 6h, depois 25 mL/kg em 8h. Internação mínima de 48h.
5. 55. Grupo D: iniciar imediatamente expansão rápida parenteral — 20 mL/kg de SF 0,9% em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, mesmo durante transferência. Repetir até 3 vezes conforme avaliação clínica. Reavaliação clínica a cada 15-30 min e hematócrito a cada 2h — monitoramento contínuo. Leito de UTI até estabilização (mínimo 48h).
6. 66. Se resposta inadequada com choque persistente: hematócrito em ascensão → expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg, preparar a 5%; na falta, coloide sintético 10 mL/kg/h). Hematócrito em queda com choque persistente → investigar hemorragia/coagulopatia: hemorragia → concentrado de hemácias 10-15 mL/kg/dia; coagulopatia → plasma fresco 10 mL/kg, vitamina K IV, crioprecipitado 1U/5-10kg; transfusão de plaquetas só se sangramento persistente não controlado após correção dos fatores + choque, com trombocitopenia e INR >1,5x o normal.
7. 77. Interromper/reduzir a infusão à velocidade mínima quando: cessar o extravasamento, PA/pulso/perfusão normalizarem, hematócrito cair sem sangramento, diurese normalizar e sintomas abdominais resolverem.
8. 88. Suspender AAS/AINEs e corticosteroides em todos os grupos — usar só paracetamol ou dipirona. Em anticoagulados/antiagregados, a conduta depende da contagem de plaquetas (ver Apêndice do manual do MS: DAPT, AAS isolado, varfarina, DOACs) — não suspender/reverter rotineiramente sem avaliar o risco trombótico.
9. 99. Gestante: mesmo estadiamento e mesmo volume de reposição dos demais grupos, mas atenção redobrada — sinais de choque aparecem mais tarde (mascarados pelas alterações fisiológicas da gravidez) e a letalidade é maior, principalmente no 3º trimestre. Decúbito lateral esquerdo a partir da 20ª semana.
10. 1010. Notificar todo caso suspeito de dengue (doença de notificação compulsória) e preencher o cartão de acompanhamento do paciente.

Exames

• Hemograma completo — obrigatório em todos os grupos B, C e D
• Albumina sérica e transaminases — obrigatórios nos Grupos C e D
• Radiografia de tórax (PA, perfil, incidência de Hjelm-Laurell) e USG de abdome — recomendados nos Grupos C e D (USG mais sensível para derrame cavitário)
• Conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, tempo de atividade de protrombina (TAP), ecocardiograma
• Confirmação específica (obrigatória para vigilância, não essencial para a conduta): NS1, RT-PCR ou isolamento viral até o 5º dia de sintomas; sorologia IgM a partir do 6º dia

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, idade, função renal/cardíaca, comorbidades e protocolo local antes de prescrever — este modelo é ponto de partida para o rascunho, não uma prescrição fechada.