Síndrome serotoninérgica e síndrome neuroléptica maligna — diferenciação
Paciente com rigidez, hipertermia e alteração de consciência, em uso de antipsicótico ou serotonérgico. Como diferenciar síndrome serotoninérgica de síndrome neuroléptica maligna (SNM)?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que mata: tratar como SNM sem suspender o antipsicótico (ou como serotoninérgica sem suspender o serotonérgico) — a suspensão do agente causador é o primeiro passo em ambas e não pode esperar o restante da investigação.
Erro que mata: reintroduzir o antipsicótico precocemente após SNM controlada — risco de recorrência; manter suspenso até resolução completa dos sintomas.
Hipertermia > 40°C — risco de dano multiorgânico, indicação de resfriamento ativo e UTI.
Rabdomiólise com CPK muito elevada e risco de lesão renal aguda.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Tempo de instalação: síndrome serotoninérgica evolui em horas (geralmente < 24h) após início/aumento de dose ou combinação de serotonérgicos; SNM evolui em dias a 1–2 semanas após início/aumento de antipsicótico ou retirada de dopaminérgico.
Exame neuromuscular é o principal diferencial: serotoninérgica → hiperreflexia, clônus espontâneo/induzido/ocular, tremor, mioclonia; SNM → rigidez 'em cano de chumbo' (lead-pipe), hiporreflexia, sem clônus.
Levantar fármaco recente: serotonérgico (ISRS, IRSN, IMAO, tramadol, linezolida, triptano, MDMA, lítio) x antipsicótico típico/atípico ou suspensão abrupta de dopaminérgico (ex. levodopa).
Critérios de Hunter para toxicidade serotoninérgica (clônus espontâneo; OU clônus induzido/ocular + agitação/diaforese; OU tremor + hiperreflexia; OU hipertonia + Tax ≥38°C + clônus ocular/induzido).
Critérios de Levenson/DSM-5 para SNM (exposição a antagonista dopaminérgico + rigidez + hipertermia, associados a disautonomia, alteração de consciência e CK elevada).
CPK: eleva-se em ambas, mas elevações muito altas (rabdomiólise franca) são mais típicas de SNM.
Pupilas e sudorese: midríase e diaforese mais associadas à síndrome serotoninérgica.
Conduta inicial
1Comum às duas: suspender o fármaco suspeito de imediato, suporte clínico (hidratação, resfriamento ativo se hipertermia, monitorização contínua), benzodiazepínico para agitação/rigidez, evitar contenção física prolongada (piora rabdomiólise).
2Síndrome serotoninérgica: benzodiazepínico é primeira linha para agitação/clônus. Se moderada/grave e refratária, ciproeptadina (dose inicial 12 mg VO/SNG, seguida de 2 mg a cada 2h se sintomas persistirem) — evidência limitada, usar quando suporte + BZD não controlam.
3Síndrome serotoninérgica grave (hipertermia > 41°C, rigidez importante): considerar sedação, bloqueio neuromuscular e intubação — não é quadro para BZD isolado em altas doses sem via aérea protegida.
4SNM: suspender antipsicótico, suporte e resfriamento. Se moderada/grave (rigidez intensa, hipertermia, CK muito elevada), associar dantrolene IV e/ou bromocriptina VO/SNG.
5SNM: manter bromocriptina por cerca de 10 dias após controle do quadro, com desmame lento — suspensão abrupta pode precipitar recidiva.
Exames
CPK seriado (gravidade e rabdomiólise)
Função renal e eletrólitos
Hemograma
Gasometria se hipertermia grave ou rebaixamento importante
ECG (risco de arritmia por disautonomia)
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum se rebaixamento de consciência ou risco de aspiração
Soro
Hidratação venosa para proteção renal (rabdomiólise/hipertermia)
Medicamentos
Suspender de imediato o fármaco serotonérgico OU o antipsicótico, conforme o diagnóstico
Benzodiazepínico (ex.: lorazepam ou diazepam) para agitação/rigidez — primeira linha na síndrome serotoninérgica
Ciproeptadina VO/SNG (12 mg dose inicial, depois 2 mg a cada 2h se refratário) — síndrome serotoninérgica moderada/grave
Dantrolene IV — SNM moderada/grave com rigidez intensa e hipertermia
Bromocriptina VO/SNG — SNM moderada/grave, mantida e desmamada lentamente após resolução
[1]The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity (Dunkley et al., QJM: An International Journal of Medicine, 2003)
[2]Neuroleptic malignant syndrome — critérios de Levenson (Levenson JL, American Journal of Psychiatry, 1985) e critérios diagnósticos do DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.