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Compressão medular metastática e síndrome de veia cava superior — emergências oncológicas estruturais
Paciente oncológico com dor nas costas progressiva e fraqueza, ou com edema de face/pescoço e dispneia — como diferenciar compressão medular metastática de síndrome de veia cava superior e qual a sequência de conduta em cada uma?
Red flags — sinais de gravidade
Retenção urinária ou incontinência na compressão medular — sinal tardio; função motora no momento do tratamento é o que mais prediz deambulação futura
Perda de deambulação já instalada na compressão medular — reversibilidade cai muito mesmo com tratamento rápido depois
Estridor ou sinais de obstrução de via aérea superior na SVCS — tratar (radioterapia empírica ou stent) sem esperar biópsia
Rebaixamento de consciência por edema cerebral ou instabilidade hemodinâmica na SVCS — mesma lógica, tratar antes de confirmar histologia
Erro que mata: atrasar dexametasona esperando resultado de ressonância diante de suspeita clínica de compressão medular
Erro que mata: radioterapia empírica em SVCS sem sinais de emergência verdadeira, queimando a única chance de biópsia em tumor quimiossensível (linfoma, pequenas células, germinativo)
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Compressão medular: dor axial progressiva, pior deitado/à noite e com Valsalva (tosse, espirro, evacuação) — é o sintoma mais precoce, muitas vezes semanas antes do déficit motor
Compressão medular: procurar fraqueza, nível sensitivo e disfunção esfincteriana — retenção urinária é sinal tardio e de mau prognóstico
Compressão medular: iniciar dexametasona assim que houver suspeita clínica, sem esperar a ressonância
Compressão medular: RM de coluna total (não só o nível suspeito) em até 24h
SVCS: edema de face/pescoço/membros superiores, dispneia, tosse, turgência jugular e circulação colateral no tórax, piora ao deitar — sinal de Pemberton (elevar os braços até tocar a face) reproduz congestão facial em ~1 min
SVCS: câncer de pulmão e linfoma não Hodgkin respondem por 85-90% dos casos malignos; causas benignas (cateter, marca-passo, trombo) já respondem por boa parte do total — não presumir malignidade sem investigar
SVCS: diferenciar emergência verdadeira (estridor/edema de via aérea, rebaixamento por edema cerebral, instabilidade hemodinâmica) de apresentação não emergencial (edema isolado, sem esses sinais)
SVCS sem emergência verdadeira: buscar diagnóstico histológico (biópsia/broncoscopia) ANTES de radioterapia — tratar empiricamente pode ser a única janela perdida de diagnóstico
Conduta inicial
11. Suspeita de compressão medular: dexametasona imediata (ver prescrição), antes mesmo da ressonância.
22. Solicitar RM de coluna total em caráter de urgência, dentro de 24h.
33. Avaliar instabilidade espinhal (SINS — Spinal Instability Neoplastic Score) e status neurológico para decidir cirurgia descompressiva + estabilização vs radioterapia isolada (fração única de 8 Gy se prognóstico reservado/paciente não ambulante).
44. Acionar oncologia, neurocirurgia/coluna e radioterapia em conjunto — decisão é multidisciplinar e urgente.
55. Suspeita de SVCS: checar sinais de emergência verdadeira (estridor, edema cerebral/rebaixamento, instabilidade hemodinâmica).
66. Emergência verdadeira presente: tratar sem esperar biópsia (radioterapia empírica ou stent endovascular).
77. Sem sinais de emergência: cabeceira elevada, O2 se necessário, e priorizar diagnóstico histológico (broncoscopia/biópsia) antes de radioterapia.
88. Stent endovascular é considerado primeira linha para alívio rápido de sintomas independente da histologia, sem impedir biópsia ou radioterapia depois.
99. Quimioterapia é primeira linha se o tumor for muito quimiossensível (pequenas células, linfoma, tumor germinativo).
1010. Considerar anticoagulação se houver componente trombótico associado (comum em SVCS relacionada a cateter/dispositivo).
Exames
RM de coluna total em até 24h (compressão medular)
SINS para avaliar instabilidade espinhal
TC de tórax com contraste (SVCS — mapear obstrução, colaterais, trombo associado)
Biópsia/histologia antes de tratar SVCS quando não há emergência de via aérea/hemodinâmica
ECG e ureia/creatinina/eletrólitos de rotina
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum se cirurgia/procedimento iminente; dieta oral conforme tolerância se estável
Soro
Acesso venoso periférico; evitar puncionar membros superiores em SVCS grave (edema/colaterais) — preferir membros inferiores
Medicamentos
Dexametasona 16 mg IV ou VO em dose única assim que suspeitar de compressão medular, mantendo 16 mg/dia divididos enquanto aguarda tratamento definitivo, com desmame gradual após iniciar radioterapia/cirurgia (NICE NG234; ESMO 2020 cita faixa de 16-24 mg/dia)
SVCS: corticoide e/ou diurético podem ser usados para edema laríngeo/cerebral, mas evidência de eficácia é fraca — não substitui tratamento definitivo
Anticoagulação se trombo associado à SVCS, conforme avaliação de risco de sangramento
Recomendações
Cabeceira elevada na SVCS, evitar decúbito completo
Monitorização neurológica seriada (força, sensibilidade, esfíncteres) na compressão medular
Definir cirurgia vs radioterapia o quanto antes — atraso piora prognóstico funcional
Exames
RM de controle pós-tratamento
TC de tórax de controle
Função renal antes de contraste iodado
Referências
[1]NICE NG234 — Spinal metastases and metastatic spinal cord compression, National Institute for Health and Care Excellence, 2023
[2]Coleman R et al., ESMO Clinical Practice Guideline — Bone health in cancer, Annals of Oncology, 2020
[3]Fisher CG et al., Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), Spine Oncology Study Group, Spine, 2010
[4]Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J — Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, New England Journal of Medicine, 2007
[5]Wright K et al. — Malignant Superior Vena Cava Syndrome: A Scoping Review, Journal of Thoracic Oncology, 2023
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.