Paciente chegou com sangramento nasal que não para com compressão — como escalono a conduta e quando chamo otorrino ou radiologia intervencionista?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que mata: manter compressão intermitente (soltando a cada minuto para 'ver se parou') em vez de compressão contínua de 5-15 min — reinicia o sangramento e atrasa hemostasia
Erro que mata: cauterizar química ou eletricamente os dois lados do septo na mesma consulta — risco de perfuração septal e necrose
Sangramento posterior maciço com engasgo/vômito de sangue e via aérea ameaçada — priorizar via aérea antes de qualquer manobra nasal
Sinais de choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, palidez) — repor volume e considerar reserva de sangue antes de prosseguir com procedimentos locais demorados
Tamponamento posterior instalado sem monitorização (risco de reflexo naso-pulmonar com hipoxemia/bradicardia) — exige observação continuada, idealmente internado
Epistaxe recorrente sem fator óbvio, principalmente unilateral persistente — investigar lesão estrutural (tumor, angiofibroma) antes de repetir cauterização às cegas
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Avaliar estabilidade hemodinâmica primeiro (volume estimado de sangramento, sinais vitais, sinais de hipovolemia) antes de focar só no nariz
Posicionar o paciente sentado, tronco inclinado para frente (não deitado, não com cabeça para trás) para evitar deglutição de sangue e aspiração
Compressão digital firme e contínua na porção mole do terço inferior do nariz (asas nasais), por 5 a 15 minutos ininterruptos, sem soltar para checar
Se sangramento persiste: rinoscopia anterior após remoção de coágulos para localizar o sítio, com vasoconstritor tópico (oximetazolina) associado a anestésico local
Sítio anterior identificado (mais comum, plexo de Kiesselbach): cauterização química com nitrato de prata (anestesiar antes, cauterizar só o lado sangrante — nunca os dois lados do septo na mesma sessão, risco de perfuração)
Falha de cauterização ou sítio não identificado: tamponamento anterior (gaze ou tampão expansível); preferir material reabsorvível se paciente com coagulopatia ou em anticoagulante/antiagregante
Sangramento não controla com tamponamento anterior bem posicionado, ou sinais de sangramento posterior (desce pela orofaringe apesar do tampão anterior): acionar otorrinolaringologia para tamponamento posterior (balão ou sonda) — geralmente exige internação e monitorização
Refratário a tamponamento (anterior + posterior) bem feito: discutir com otorrino embolização por radiologia intervencionista ou ligadura arterial cirúrgica (esfenopalatina/etmoidal)
Não suspender nem reverter anticoagulante/antiagregante de forma automática — tentar medidas locais primeiro; decisão de suspender é compartilhada com quem prescreveu, exceto sangramento com risco de vida
Investigar causa se recorrente ou sem trauma/fator precipitante óbvio: HAS mal controlada, discrasia sanguínea, uso de anticoagulante, lesão estrutural (pólipo, tumor), telangiectasia hemorrágica hereditária
Conduta inicial
1Sentar o paciente, tronco à frente, e aplicar compressão digital firme e contínua nas asas nasais por 5-15 minutos sem interromper.
2Se não controla: rinoscopia anterior com vasoconstritor tópico + anestésico para localizar o sítio de sangramento.
3Sítio anterior visível: cauterização química com nitrato de prata, unilateral.
4Sem controle ou sítio não visualizado: tamponamento nasal anterior (preferir material reabsorvível se coagulopatia/anticoagulante).
5Sangramento sugerindo origem posterior ou refratário ao tamponamento anterior: acionar otorrinolaringologia para tamponamento posterior/balão, com internação para monitorização.
6Refratário ao tamponamento posterior: discutir embolização (radiologia intervencionista) ou ligadura arterial cirúrgica com otorrino.
7Reavaliar necessidade real de suspender anticoagulante/antiagregante junto com quem prescreveu — não suspender por rotina.
Exames
Hemograma completo (avaliar perda sanguínea e plaquetas)
Coagulograma (TP, TTPA) se uso de anticoagulante, doença hepática ou sangramento importante
Tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes se sangramento volumoso ou instabilidade
Função renal se for ajustar/avaliar anticoagulante
TC de face/seios paranasais se suspeita de lesão estrutural em epistaxe recorrente sem trauma
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever. Nenhum destes itens substitui a rinoscopia e a decisão de tamponamento feita à beira do leito.
Soro
Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato) em bolus se sinais de hipovolemia — ajustar por resposta hemodinâmica
Medicamentos
Oximetazolina spray nasal 0,05% — 2-3 jatos no lado sangrante antes da rinoscopia
Lidocaína 2% com epinefrina (ou lidocaína + vasoconstritor tópico) para anestesiar antes de cauterizar
Nitrato de prata em bastão (cauterização química) — aplicar só no ponto sangrante, unilateral
Ácido tranexâmico tópico (gaze embebida) ou IV em sangramento persistente sem contraindicação
Recomendações
Manter cabeça inclinada para frente, nunca para trás
Evitar assoar o nariz, tossir com força ou manobras de Valsalva por 7-10 dias após o episódio
Se tampão anterior instalado: orientar retorno para retirada em 24-72h (ou conforme material usado) e prescrever cobertura antibiótica só se fator de risco (imunossupressão, prótese valvar) — não é rotina
Se tamponamento posterior: internação com monitorização cardiorrespiratória contínua
Exames
Hemograma e coagulograma antes de decidir tamponamento em paciente anticoagulado
TC de face se recorrência sem causa aparente
Referências
[1]Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) — Tunkel DE et al., American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF), Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2020
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.