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Profilaxia pós-exposição: sexual, ocupacional e antirrábica
Paciente chegou por violência sexual, acidente com perfurocortante, ou mordida/arranhão de animal — quando indico PEP para HIV, IST, hepatite B ou raiva, e qual esquema prescrevo?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que mata: exposição grave à raiva (mordedura em face/mão, lambedura de mucosa, contato com morcego, animal não observável) tratada só com vacina, sem soro/imunoglobulina antirrábica — raiva humana instalada é quase 100% fatal
Erro que mata: adiar o início da PEP HIV/IST/raiva aguardando exames ou vaga de especialista — todas têm janela de eficácia (72h para HIV/IST; a antirrábica não tem prazo de corte, mas quanto antes melhor) e não devem esperar
Recusar iniciar PEP em violência sexual por dúvida sobre boletim de ocorrência ou notificação — atendimento clínico não pode ser condicionado a isso
Ferimento por morcego tratado como 'acidente leve' só porque a lesão parece superficial — mordedura de morcego é sempre classificada como exposição grave
Status sorológico da fonte não investigado em acidente ocupacional quando a fonte está disponível e pode ser testada rapidamente — decisão de manter/suspender PEP depende disso
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Violência sexual: acolher primeiro, sem julgamento; notificação compulsória é obrigatória mas não condiciona o atendimento; acionar rede de apoio psicossocial
Violência sexual: definir se exposição foi de risco (penetração vaginal/anal/oral com contato de mucosa/sêmen/sangue) e se está dentro de 72h — PEP HIV é mais eficaz quanto antes iniciada
Violência sexual: prescrever profilaxia de IST (sífilis, gonorreia, clamídia), contracepção de emergência se possibilidade de gravidez, e avaliar situação vacinal para hepatite B
Acidente ocupacional (perfurocortante/mucosa): classificar gravidade da exposição (percutânea profunda x superficial x mucosa/pele não íntegra) e status sorológico da fonte, se conhecida
Acidente ocupacional: indicar PEP HIV se fonte HIV+ (ou status desconhecido com risco) e exposição com material biológico de risco (sangue e fluidos com sangue visível); avaliar status de hepatite B do profissional (vacinado x não vacinado)
Acidente ocupacional: notificar como acidente de trabalho (CAT) e encaminhar para medicina do trabalho/CCIH
Raiva: classificar o acidente (leve: lambedura de pele íntegra, mordedura/arranhão superficial em tronco/membros; grave: lambedura de mucosa, ferimentos em cabeça/face/mão/dedo/planta do pé, lesões profundas ou múltiplas, qualquer contato com morcego)
Raiva: se cão ou gato domiciliado, saudável e observável — lavar o ferimento e observar o animal por 10 dias; só iniciar profilaxia se o animal adoecer, morrer ou não puder ser observado
Raiva: se animal silvestre (incluindo morcego), não observável, com sinais de raiva, ou desconhecido — não esperar: iniciar profilaxia conforme gravidade (vacina isolada se leve; soro/imunoglobulina + vacina se grave)
Raiva: lavar a ferida com água e sabão imediatamente — reduz carga viral e é a medida mais importante e mais esquecida
Em todos os três cenários: agendar sorologias de seguimento (basal e reavaliação em 6 semanas, 90 dias e 6 meses conforme o caso) e explicar ao paciente a importância de completar o esquema
Conduta inicial
1Violência sexual: acolhimento, exame físico documentado, PEP HIV (ver esquema) + profilaxia IST + contracepção de emergência + avaliação de hepatite B, dentro de 72h.
2Acidente ocupacional: lavar o local (água e sabão; não espremer o ferimento), avaliar fonte e gravidade da exposição, indicar PEP HIV conforme risco, avaliar hepatite B, notificar CAT.
3Exposição à raiva: lavar o ferimento com água e sabão imediatamente. Cão/gato domiciliado saudável observável → observar 10 dias, sem profilaxia inicial. Animal silvestre/morcego/não observável/com sinais de raiva → profilaxia conforme gravidade (vacina isolada se leve; soro ou imunoglobulina + vacina se grave).
4Em qualquer cenário: registrar consentimento informado, agendar retorno e sorologias de seguimento antes de liberar o paciente.
Exames
Sorologia anti-HIV basal (violência sexual e ocupacional)
HBsAg e anti-HBs (avaliar necessidade de vacina/imunoglobulina hepatite B)
VDRL/teste treponêmico basal
Beta-hCG se mulher em idade fértil (violência sexual, antes de definir contracepção de emergência e esquema de PEP)
Função renal e hepática antes de iniciar TDF/DTG
Repetir sorologias HIV/hepatites/sífilis em 6 semanas, 90 dias e 6 meses conforme protocolo
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever. Esquemas de PEP HIV, IST e raiva têm ajuste específico para gestantes, crianças e menores de 45kg — não são dose única para todos.
Medicamentos
PEP HIV — esquema preferencial: tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) 300mg/300mg VO 1x/dia + dolutegravir (DTG) 50mg VO 1x/dia, por 28 dias, iniciar em até 72h da exposição
Profilaxia sífilis (violência sexual): penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM dose única (adulto/adolescente >45kg); 50.000 UI/kg IM se <45kg
Profilaxia gonorreia/clamídia (violência sexual): ceftriaxona 500mg IM dose única + azitromicina 1g VO dose única (adulto/adolescente >45kg); ajustar dose em <45kg
Contracepção de emergência: levonorgestrel 1,5mg VO dose única, até 5 dias após a exposição (idealmente nas primeiras 72h)
Hepatite B: vacina (e imunoglobulina se exposição de alto risco e não vacinado/esquema incompleto)
Raiva — exposição grave com animal não observável/suspeito: soro antirrábico (SAR) 40 UI/kg IM (infiltrar o máximo possível ao redor do ferimento) OU imunoglobulina antirrábica humana (IGHAR) 20 UI/kg, associado a vacina antirrábica de cultivo celular nos dias 0, 3, 7 e 14
Raiva — exposição leve com animal não observável/suspeito: vacina antirrábica isolada nos dias 0, 3, 7 e 14, sem soro/imunoglobulina
Recomendações
Reforçar adesão aos 28 dias de PEP HIV — abandono precoce é o principal motivo de falha
Orientar retorno para completar esquema vacinal antirrábico mesmo se o animal reaparecer saudável depois de iniciada a série
Notificação compulsória: violência sexual e acidente com material biológico têm notificação obrigatória (SINAN) — não depende de boletim de ocorrência
Encaminhar violência sexual para rede de apoio psicossocial/CAPS e, se desejar, aspectos legais (delegacia, IML) sem condicionar o atendimento clínico a isso
Acidente ocupacional: encaminhar para medicina do trabalho/CCIH e abrir CAT
Exames
Sorologias basais (HIV, hepatites, sífilis) antes de iniciar profilaxia, sem atrasar o início por resultado
Reavaliação sorológica em 6 semanas, 90 dias e 6 meses
Referências
[1]Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, 2021
[2]Violência Sexual: Orientações aos Profissionais da Saúde em Situações de Emergência em Saúde Pública, Ministério da Saúde
[3]Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana — Guia de Vigilância em Saúde, volume 3, Ministério da Saúde, 6ª edição
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.