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Lombalgia aguda no PS — red flags, quando pedir imagem e analgesia

Paciente com dor lombar aguda no PS — como separo o mecânico banal do que é grave, quando peço imagem e o que prescrevo para a dor?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata: dar analgesia e alta para 'lombalgia' sem perguntar sobre retenção urinária e anestesia em sela — cauda equina não diagnosticada vira déficit permanente e é indicação de RM e descompressão urgentes
  • Déficit neurológico progressivo ou bilateral em MMII — não é lombociatalgia comum, exige imagem e retaguarda no mesmo atendimento
  • Febre + dor lombar em imunossuprimido, usuário de droga EV ou pós-procedimento na coluna — pensar em espondilodiscite/abscesso epidural (ACR, 2021)
  • História de câncer com dor lombar nova, dor noturna ou perda de peso — suspeitar metástase vertebral até prova contrária
  • Trauma relevante, ou trauma mínimo em idoso/osteoporótico/corticoide crônico — risco de fratura vertebral, baixo limiar para imagem (ACR, 2021)
  • Dor lombar + hipotensão/síncope/massa abdominal pulsátil em > 50 anos — descartar aneurisma de aorta roto antes de rotular como dor mecânica
  • Dor intratável que não melhora nada com analgesia adequada no PS — reavaliar o diagnóstico, não só escalar opioide
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Caracterizar a dor: início, mecanismo (esforço, trauma), irradiação para membro inferior, fatores de melhora/piora — a maioria é lombalgia mecânica inespecífica e autolimitada (ACR Appropriateness Criteria, 2021)
  • Rastrear red flags ativamente: trauma, febre, perda de peso inexplicada, câncer atual/prévio, imunossupressão, uso de droga EV, corticoide prolongado, idade avançada/osteoporose, cirurgia prévia de coluna (ACR, 2021)
  • Perguntar diretamente sobre cauda equina: retenção/incontinência urinária, incontinência fecal, anestesia em sela, fraqueza progressiva em MMII — o paciente não conta espontaneamente
  • Exame neurológico dirigido: força por miótomo (dorsiflexão/flexão plantar, extensão do hálux), sensibilidade por dermátomo, reflexos patelar e aquileu, Lasègue
  • Toque retal e avaliação de sensibilidade perineal se qualquer suspeita de cauda equina
  • Sem red flag e sem déficit: não pedir imagem — lombalgia aguda inespecífica não precisa de raio-X nem RM na primeira avaliação (NICE NG59, 2016/2020; ACR, 2021)
  • Pensar em causas não musculoesqueléticas que doem nas costas: aneurisma de aorta, pielonefrite, cólica renal, pancreatite — checar abdome, pulsos e sinais vitais
  • Registrar em prontuário a ausência (ou presença) das red flags pesquisadas — protege o paciente e você

Conduta inicial

  1. 1Sem red flags: tranquilizar, explicar que a maioria melhora em até 4-6 semanas e orientar manter-se ativo — repouso no leito piora o desfecho (NICE NG59, 2016/2020).
  2. 2Primeira linha farmacológica é AINE na menor dose eficaz pelo menor tempo, avaliando risco gastrintestinal e cardiorrenal (NICE NG59, 2016/2020; ACP, 2017).
  3. 3Paracetamol isolado não é recomendado como monoterapia para lombalgia (NICE NG59, 2016/2020) — se usar analgésico simples, prefira associado ao AINE ou dipirona conforme protocolo local (Linha de Cuidado Dor Lombar, Ministério da Saúde).
  4. 4Dor intensa refratária: opioide fraco (ex. tramadol) por curtíssimo período, só se AINE contraindicado ou insuficiente (NICE NG59, 2016/2020).
  5. 5Não prescrever benzodiazepínico para lombociatalgia — o NICE NG59 (atualização 2020) orienta explicitamente não oferecer.
  6. 6Medidas não farmacológicas contam: calor superficial tem evidência na fase aguda (ACP, 2017).
  7. 7Com red flag ou déficit: imagem dirigida (RM preferencial), exames conforme hipótese e retaguarda — não dar alta esperando 'ver como evolui'.
  8. 8Na alta: sinais de retorno por escrito (retenção urinária, anestesia em sela, fraqueza progressiva, febre) e reavaliação ambulatorial se não melhorar em 4-6 semanas.

Exames

  • Nenhum exame de imagem na lombalgia aguda inespecífica sem red flags — conduta ativa, não omissão (NICE NG59, 2016/2020; ACR, 2021)
  • RM de coluna lombar urgente se suspeita de cauda equina, déficit progressivo, infecção ou metástase — é a modalidade preferida com red flags (ACR, 2021)
  • Raio-X de coluna lombar se suspeita de fratura vertebral (trauma, idoso, osteoporose, corticoide crônico)
  • Hemograma, PCR/VHS e hemoculturas se suspeita de espondilodiscite/abscesso
  • Urina 1 e função renal se suspeita de pielonefrite/cólica renal como causa da dor
  • Bedside: glicemia capilar e, se dor atípica em > 50 anos, considerar ultrassom de aorta à beira-leito

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho — ajustar por peso, idade, função renal, risco gastrintestinal, alergias e protocolo local antes de prescrever.

Dieta

  • Dieta livre, conforme aceitação

Soro

  • Sem soro de rotina — acesso venoso e hidratação só se via oral indisponível ou analgesia EV necessária

Medicamentos

  • Ibuprofeno 600 mg VO a cada 8h, por curto período, se dor — menor dose eficaz, checar risco GI/renal (NICE NG59, 2016/2020)
  • Dipirona 1 g VO/EV se dor — dose da Linha de Cuidado Dor Lombar (Ministério da Saúde); intervalo (ex. a cada 6h) conforme bulário/protocolo local
  • Se dor intensa refratária: tramadol 50–100 mg EV/IM dose única no PS, reavaliar antes de repetir (Linha de Cuidado Dor Lombar, Ministério da Saúde)
  • Antiemético (ex. ondansetrona) se náusea associada ao opioide
  • NÃO prescrever benzodiazepínico para a dor/espasmo em lombociatalgia (NICE NG59, 2020)

Recomendações

  • Manter-se ativo dentro do tolerado — evitar repouso no leito
  • Calor local superficial na região lombar
  • Retornar imediatamente se: dificuldade para urinar, dormência entre as pernas/região genital, fraqueza progressiva nas pernas ou febre
  • Reavaliação ambulatorial se dor não melhorar em 4-6 semanas — aí sim discutir imagem e fisioterapia

Exames

  • Sem imagem de rotina na lombalgia inespecífica
  • RM lombar urgente se red flag neurológica/infecciosa/oncológica
  • Raio-X lombar se suspeita de fratura

Referências

  1. [1]Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline, American College of Physicians (ACP), 2017
  2. [2]Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Reino Unido, 2016 (atualizada em 2020)
  3. [3]ACR Appropriateness Criteria — Low Back Pain: 2021 Update, American College of Radiology (ACR), 2021
  4. [4]Linha de Cuidado — Dor Lombar, manejo inicial, Ministério da Saúde (Brasil), portal Linhas de Cuidado (consultado em 2026)

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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