Vertigem aguda no PS — periférica vs central, HINTS, VPPB e Epley
Chegou um paciente com tontura/vertigem aguda no PS — como diferencio periférico de central sem pedir TC para todo mundo?
Red flags — sinais de gravidade
HINTS de padrão central: head impulse NORMAL + nistagmo que muda de direção no olhar excêntrico + skew deviation — qualquer um dos três sugere causa central.
Paciente que não consegue ficar em pé ou andar sem apoio (ataxia de tronco grave) — pensa em cerebelo até prova em contrário.
Vertigem aguda + cefaleia occipital ou cervicalgia intensa de início súbito — considerar dissecção de artéria vertebral, mesmo em jovem.
Qualquer sinal neurológico focal associado (disartria, diplopia, dismetria, disfagia, parestesia de face) — deixa de ser 'labirintite'.
Surdez súbita unilateral junto com a vertigem — pode ser AICA (infarto), não só doença de orelha interna.
Erro que mata: confiar na TC de crânio normal para descartar AVC de fossa posterior — a TC perde a maioria dos infartos isquêmicos precoces de tronco/cerebelo; nas primeiras 24–48h até a RM com difusão pode ser falso-negativa em infartos pequenos.
Erro clássico: fazer HINTS em quem não tem indicação — o exame só vale na síndrome vestibular aguda contínua COM nistagmo; aplicar em tontura episódica ou sem nistagmo gera falso resultado.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Classificou a síndrome pelo tempo e gatilho (GRACE-3): vestibular aguda contínua (>24h, persistente), episódica espontânea ou episódica desencadeada por movimento da cabeça?
Perguntou 'timing e trigger' em vez de 'que tipo de tontura é' — a qualidade da tontura (rotatória vs desequilíbrio) discrimina mal.
Se síndrome vestibular aguda CONTÍNUA com nistagmo espontâneo: fez (ou chamou quem sabe fazer) o HINTS — head impulse, nistagmo, test of skew.
Se episódios curtos desencadeados por virar a cabeça/deitar: fez Dix-Hallpike procurando VPPB de canal posterior.
Checou sinais centrais associados: disartria, diplopia, dismetria, disfagia, ataxia de tronco (não anda sozinho), déficit focal.
Revisou fatores de risco vascular (idade, HAS, DM, FA, tabagismo) e início súbito com cefaleia/cervicalgia (dissecção vertebral).
Conferiu medicações e ortostatismo — hipotensão, hipoglicemia e intoxicação também dão 'tontura'.
Se VPPB confirmada no Dix-Hallpike: fez Epley na hora, em vez de só prescrever antivertiginoso.
Conduta inicial
1Estabiliza e afasta mímicos: glicemia capilar, PA deitado/em pé, ECG se palpitação ou síncope associada.
2Classifica a síndrome (contínua vs episódica; espontânea vs desencadeada) — isso define qual exame de beira de leito usar, não a TC.
3Síndrome vestibular aguda contínua com nistagmo: HINTS por examinador treinado; padrão periférico (head impulse alterado, nistagmo unidirecional, sem skew) sugere neurite vestibular; qualquer componente central → RM e avaliação de AVC.
4Episódios breves desencadeados por posição: Dix-Hallpike; se nistagmo torcional-vertical típico do canal posterior, é VPPB → Epley no próprio atendimento (repetir se necessário).
5VPPB: evitar suprimir com antivertiginoso de rotina — a manobra é o tratamento; benzodiazepínico e anti-histamínico atrasam a compensação.
6Neurite vestibular presumida: sintomático por curto período (ex. dimenidrinato ou meclizina, disponíveis no Brasil), antiemético se vômitos, e suspender o supressor assim que tolerado para permitir compensação vestibular.
7Suspeita de causa central: acionar via de AVC do serviço, RM com difusão como exame de escolha, discutir com neurologia — não segurar o paciente esperando TC 'esclarecer'.
8Antes da alta: paciente deambulando com segurança, orientado sobre retorno se déficit novo, e VPPB orientada sobre recorrência.
Exames
Glicemia capilar e sinais vitais com medida ortostática — mímicos frequentes de 'tontura'.
HINTS (beira de leito) — na síndrome vestibular aguda contínua com nistagmo, feito por examinador treinado, é mais sensível que RM precoce para AVC (Kattah 2009).
Dix-Hallpike (beira de leito) — teste diagnóstico da VPPB de canal posterior; teste de rolamento (supine roll) se suspeita de canal horizontal.
RM de encéfalo com difusão — exame de imagem de escolha quando há suspeita de causa central; lembrar do falso-negativo nas primeiras 24–48h em infartos pequenos de fossa posterior.
TC de crânio — baixa sensibilidade para isquemia de fossa posterior; útil basicamente para sangramento ou quando RM indisponível; TC normal NÃO exclui AVC.
ECG e eletrólitos se apresentação atípica, síncope/pré-síncope ou uso de drogas que prolongam QT.
Prescrição-modelo
Modelo de prescrição em rascunho, com campos em aberto — revise, complete e confirme cada item antes de assinar. Doses e escolhas finais são do médico responsável.
Dieta
Dieta conforme aceitação; jejum apenas se vômitos incoercíveis ou suspeita de causa central com risco de rebaixamento.
Soro
Hidratação venosa se vômitos persistentes/desidratação: SF 0,9% ___ mL EV, ajustar ao caso ( ___ ).
Medicamentos
Dimenidrinato ___ mg EV/VO conforme protocolo institucional, se náusea/vertigem intensa — uso por curto período ( ___ dias).
Ondansetrona ___ mg EV se vômitos refratários ( ___ ).
Meclizina ___ mg VO como alternativa sintomática ambulatorial ( ___ ).
VPPB confirmada: manobra de Epley é o tratamento — antivertiginoso de rotina NÃO indicado (AAO-HNS 2017).
Recomendações
Suspender supressor vestibular assim que tolerado, para não atrasar a compensação.
VPPB: orientar que pode recorrer; retornar para nova manobra se voltar.
Retorno imediato se fraqueza, fala arrastada, visão dupla, dificuldade para andar ou cefaleia súbita intensa.
Evitar dirigir até resolução dos sintomas.
Exames
RM de encéfalo com difusão se qualquer componente central no HINTS ou sinal focal ( ___ ).
Dix-Hallpike documentado no prontuário (lado ___ , nistagmo ___ ).
Reavaliação da deambulação antes da alta.
Referências
[1]Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department 3 (GRACE-3): Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department, SAEM / Academic Emergency Medicine, 2023
[2]Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update), AAO-HNS / Otolaryngology–Head and Neck Surgery (Bhattacharyya et al.), 2017
[3]HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging (Kattah JC et al.), Stroke, 2009