enxaquecamigraneamigrâneacefaleiador de cabeçacefaleia tensionalmetoclopramidasumatriptanodexametasonaabortivo
Crise de enxaqueca no PS — tratamento abortivo escalonado
Chegou paciente com crise forte de enxaqueca no PS — já descartei red flags, como escalono o tratamento abortivo?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que mata: tratar como migrânea uma hemorragia subaracnóidea — cefaleia thunderclap (pico em segundos/minutos) nunca recebe rótulo de crise primária sem investigação.
Cefaleia nova ou padrão diferente do habitual em quem já é migranoso — não assumir que é 'só mais uma crise'.
Febre, rigidez de nuca ou rebaixamento → pensar meningite/encefalite, não abortivo de migrânea.
Déficit focal novo, papiledema ou crise convulsiva associada.
Primeira cefaleia forte após os 50 anos, gestação/puerpério, imunossupressão ou câncer — limiar baixo para imagem.
Melhora parcial com analgesia não exclui causa secundária — HSA e dissecção também 'respondem' um pouco.
Refratariedade total ao esquema escalonado → reavaliar o diagnóstico antes de só somar droga.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Primeiro de tudo: excluí causa secundária? Rode o raciocínio de red flags de cefaleia (ver verbete de cefaleia secundária, cm-016) antes de rotular como crise primária.
É o padrão habitual do paciente? Cefaleia igual às anteriores, com aura típica se houver, reforça migrânea; 'pior dor da vida' ou padrão novo muda o jogo.
Caracterizar a crise: unilateral, pulsátil, náusea/vômito, foto/fonofobia (migrânea) vs. bilateral em pressão sem náusea (tensional).
O que já usou em casa e há quanto tempo? Analgésico comum falhou → já entra em terapia parenteral, não repetir o que falhou.
Perguntar sobre uso frequente de analgésico/triptano (>10-15 dias/mês) — cefaleia por uso excessivo de medicação muda a conversa da alta.
Checar contraindicações antes de prescrever: gestação, coronariopatia/HAS não controlada (veta triptano), discinesia prévia com metoclopramida.
Ambiente ajuda: luz baixa, silêncio, deitar o paciente.
Planejar a alta desde o início: orientação de resgate e critério de retorno, não só tirar a dor de agora.
Conduta inicial
1Base do esquema no PS: antiemético dopaminérgico IV — metoclopramida 10 mg IV lenta (primeira linha na diretriz da AHS, junto com proclorperazina, pouco disponível no Brasil). Trata a dor e a náusea.
2Associar analgésico simples/AINE: dipirona 1 g IV (prática consagrada no Brasil, recomendada pelo consenso da SBCe) ou cetorolaco 30 mg IV se disponível.
3Hidratação venosa (SF 0,9%) se vômitos ou jejum prolongado — não é abortivo por si, mas o paciente costuma chegar depletado.
4Sem resposta e sem contraindicação vascular: sumatriptano 6 mg SC (primeira linha AHS; evitar se coronariopatia, HAS não controlada, gestação, uso de triptano nas últimas 24 h).
5Antes da alta: considerar dexametasona IV dose única para reduzir recorrência em 72 h (recomendação nível B na AHS/Orr 2016, que não fixa dose — usar conforme protocolo institucional, tipicamente 8–24 mg).
6Não usar opioide (morfina/hidromorfona) como primeira linha — a diretriz da AHS orienta evitar: menor eficácia, mais retorno ao PS, risco de cronificação.
7Cefaleia tensional: analgésico simples/AINE costuma bastar; triptano não tem papel.
8Alta com plano: resgate por escrito, alerta para uso excessivo de analgésico e encaminhamento ambulatorial se crises frequentes (candidato a profilaxia).
Exames
Cefaleia primária típica, exame neurológico normal, sem red flags: nenhum exame — o diagnóstico é clínico e imagem de rotina só atrasa o tratamento.
TC de crânio sem contraste se qualquer red flag (thunderclap, déficit, padrão novo) — aí o verbete é outro (cm-016).
Glicemia capilar e PA fazem parte da avaliação de qualquer cefaleia forte no PS.
Beta-hCG antes de triptano/AINE em mulher em idade fértil quando houver dúvida.
Prescrição-modelo
Modelo de prescrição para você adaptar e assinar. Campos entre colchetes ficam em aberto de propósito — dose, via e seleção final são decisão sua, conforme o caso e o protocolo do serviço.
Dieta
Jejum enquanto náusea/vômitos; liberar dieta leve após melhora.
Soro
SF 0,9% [500-1000] mL IV em [1-2] h se desidratação/vômitos.
Medicamentos
Metoclopramida 10 mg IV lenta (diluída), dose única — repetir 1x se necessário.
Dipirona 1 g IV diluída, agora.
Cetorolaco 30 mg IV, dose única — alternativa/associação de AINE, se disponível e sem contraindicação renal/gástrica.
Sumatriptano 6 mg SC, dose única, se refratário e sem contraindicação vascular/gestação [confirmar ausência de triptano nas últimas 24 h].
Dexametasona ___ mg IV (8–24 mg, dose única, conforme protocolo institucional) antes da alta, para prevenir recorrência [considerar se crise prolongada/refratária; confirmar dose e disponibilidade].
Evitar opioides.
Recomendações
Repouso em ambiente escuro e silencioso.
Reavaliar dor e sinais neurológicos em 1 h — se piora ou déficit novo, reabrir investigação.
Na alta: orientar resgate precoce na próxima crise e limite de dias/mês de analgésico; retornar se cefaleia diferente do padrão, febre ou déficit.
Encaminhar a ambulatório (neurologia/cefaleia) se ≥4 crises/mês ou crises incapacitantes — avaliar profilaxia.
Exames
Nenhum de rotina se cefaleia primária típica; TC de crânio sem contraste apenas se surgir red flag.
Referências
[1]Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies (Orr et al.), American Headache Society, 2016
[2]The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice (Ailani et al.), American Headache Society, 2021
[3]Recomendações para o tratamento da crise migranosa — consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Arq Neuropsiquiatr, 2000 (rev. 2002; consenso antigo — não há versão mais recente para crise; checar update AHS 2025 na validação)