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Entorse de tornozelo no PS — regras de Ottawa, graus e tratamento funcional

Paciente torceu o tornozelo — preciso pedir raio-X, e como classifico e trato sem imobilizar à toa?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata a perna (erro clássico): dor no tornozelo com squeeze test positivo — palpar a fíbula proximal e pedir raio-X de perna inteira. Fratura de Maisonneuve passa batida se você só olhar o tornozelo
  • Deformidade grosseira com pele tensa ou pálida sobre o fragmento: luxação/fratura-luxação — redução é urgente, sofrimento de pele vira necrose
  • Dor desproporcional, parestesia, dor à extensão passiva dos dedos: pensar em síndrome compartimental — não é 'só entorse'
  • Ausência de pulso ou pé frio após o trauma: lesão vascular até prova em contrário
  • Incapacidade total de carga + dor óssea em ponto de Ottawa: tratar como fratura até o raio-X dizer o contrário
  • Dor no tendão calcâneo ou Thompson positivo: ruptura de Aquiles se disfarça de entorse
  • Criança com fise aberta e dor sobre o maléolo: pode ser Salter-Harris com raio-X normal — limiar baixo para imobilizar e reavaliar
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Mecanismo do trauma: inversão (mais comum, ligamentos laterais), eversão ou rotação externa (pensar em sindesmose e deltóide)
  • Ottawa — palpar os 6 cm distais da borda posterior do maléolo lateral: dói?
  • Ottawa — palpar os 6 cm distais da borda posterior do maléolo medial: dói?
  • Ottawa — palpar a base do 5º metatarso: dói?
  • Ottawa — palpar o navicular: dói?
  • Ottawa — consegue dar 4 passos (mesmo mancando) logo após o trauma E agora no PS?
  • Sindesmose: squeeze test (compressão da perna no terço médio) e teste de rotação externa — dor sugere entorse alta
  • Pulsos pedioso/tibial posterior, perfusão, sensibilidade e estado da pele (deformidade, sofrimento cutâneo?)

Conduta inicial

  1. 1Aplicar Ottawa: raio-X só se dor maleolar/mediopé + dor óssea em um dos 4 pontos OU incapacidade de dar 4 passos (no trauma e no PS). Ottawa negativa em adulto praticamente exclui fratura (sensibilidade agrupada ~97-99% nas validações, especificidade baixa)
  2. 2Classificar: grau I (estiramento, edema leve, carga possível), grau II (ruptura parcial, edema/equimose, dor à carga), grau III (ruptura completa, instabilidade, carga impossível)
  3. 3Grau I-II: tratamento funcional — proteção com órtese/tornozeleira semirrígida ou bandagem elástica, gelo 20-30 min a cada 2-3 h nas primeiras 48-72 h (nunca direto na pele), compressão e elevação
  4. 4Carga precoce conforme tolerado com a órtese — funcional recupera mais rápido que imobilização rígida em grau I-II; evitar bota/tala gessada nesses casos
  5. 5Analgesia: dipirona ou paracetamol; AINE por período curto (ex. ibuprofeno) se não houver contraindicação — reduz dor e edema na fase aguda
  6. 6Grau III ou suspeita de sindesmose: imobilizar (tala/bota), carga restrita e encaminhar à ortopedia
  7. 7Encaminhar também: fratura confirmada, luxação, instabilidade franca, criança com suspeita de lesão fisária, dor/incapacidade que não melhora em 5-7 dias
  8. 8Orientar sinais de retorno na alta: dor crescente, parestesia, pé frio ou pálido

Exames

  • Raio-X de tornozelo (AP, perfil e AP com rotação interna/mortise) — apenas se Ottawa positiva
  • Raio-X de pé (AP, oblíqua) se dor em mediopé com Ottawa positiva (base do 5º MT ou navicular)
  • Raio-X de perna inteira (tíbia/fíbula) se squeeze test positivo ou dor em fíbula proximal — caçar Maisonneuve
  • Sem indicação de USG ou RM na urgência não complicada; RM ambulatorial se dor persistente ou suspeita de lesão osteocondral/sindesmose

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para você revisar, completar e assinar — não é prescrição pronta.

Dieta

  • Dieta livre

Soro

  • Sem hidratação venosa de rotina — via oral

Medicamentos

  • Dipirona ___ mg VO de 6/6 h se dor
  • Ibuprofeno ___ mg VO de 8/8 h por ___ dias, após alimentação (se sem contraindicação: úlcera, DRC, gestação 3º tri, alergia)
  • Alternativa se AINE contraindicado: paracetamol ___ mg VO de 6/6 h se dor

Recomendações

  • Órtese/tornozeleira semirrígida ou bandagem elástica compressiva por ___ dias/semanas
  • Gelo 20-30 min, 3-4x/dia nas primeiras 48-72 h, protegendo a pele
  • Elevação do membro acima do nível do coração quando em repouso
  • Carga conforme tolerado com a órtese; apoio com muleta se dor importante nos primeiros dias
  • Retornar se dor crescente, formigamento, pé frio/pálido ou incapacidade de apoiar após ___ dias

Exames

  • Raio-X de tornozelo AP + perfil + mortise (se Ottawa positiva)
  • Raio-X de perna (tíbia/fíbula) se suspeita de lesão sindesmótica/Maisonneuve

Referências

  1. [1]Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation (Ottawa Ankle Rules), Stiell IG et al., JAMA, 1993
  2. [2]Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review, Bachmann LM et al., BMJ, 2003
  3. [3]Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): consensus statement of the International Ankle Consortium, Delahunt E et al., British Journal of Sports Medicine, 2018
  4. [4]Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes, National Athletic Trainers' Association (NATA), Journal of Athletic Training, 2013

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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