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Faringotonsilite aguda — Centor/McIsaac, quando antibiótico e complicações supurativas
Paciente com dor de garganta e febre — como eu decido se é viral ou estreptocócica e se prescrevo antibiótico?
Red flags — sinais de gravidade
Estridor, sialorreia (babação), voz abafada e postura em tripé — pensar epiglotite ou abscesso retrofaríngeo, via aérea em risco: não deitar, não examinar garganta às cegas, chamar via aérea difícil.
Trismo importante, disfagia intensa, desvio de úvula e abaulamento unilateral — abscesso peritonsilar, precisa de drenagem.
Rigidez de nuca, torcicolo, dor à extensão do pescoço ou massa cervical progressiva — abscesso profundo de pescoço/mediastinite.
Erro que mata: interpretar estridor e babação em criança toxemiada como 'amigdalite' e mandar para casa — epiglotite/abscesso retrofaríngeo pode obstruir a via aérea.
Erro que evita rash: dar amoxicilina/ampicilina em quadro que é mononucleose — provoca exantema maculopapular quase universal.
Sinais de sepse (hipotensão, tempo de enchimento capilar lento, confusão) ou desidratação grave por recusa de deglutir.
Petéquias, palidez ou sangramento associados — considerar causa hematológica por trás da 'dor de garganta'.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Aplico o Centor/McIsaac ponto a ponto: febre acima de 38, ausência de tosse, linfonodo cervical anterior doloroso, exsudato/tonsila aumentada — 1 ponto cada.
Somo o ajuste de idade do McIsaac: +1 se 3 a 14 anos, 0 se 15 a 44, -1 se 45 ou mais.
Penso viral quando há tosse, coriza, rouquidão, conjuntivite ou úlceras orais — não pedir teste nem antibiótico nesses casos.
Olho a orofaringe procurando assimetria, abaulamento do palato, desvio da úvula e trismo — sinais de abscesso peritonsilar.
Em adolescente/adulto jovem com linfadenopatia difusa, esplenomegalia e fadiga prolongada, considero mononucleose antes de rotular como estreptococo.
Checo escore baixo (0 a 1): manejo sintomático, sem teste; escore intermediário/alto: penso em teste rápido ou cultura conforme disponibilidade e idade.
Confirmo em criança/adolescente que teste rápido negativo precisa de cultura de confirmação; no adulto isso costuma ser dispensável.
Reviso alergia a penicilina e histórico de febre reumática antes de definir a prescrição.
Conduta inicial
1Analgesia é o centro do tratamento em todo mundo: paracetamol ou ibuprofeno em dose plena e horário fixo, independente de ser viral ou bacteriana.
2Estratifico por Centor/McIsaac: escore 0 a 1 não pede teste nem antibiótico — orientar sintomáticos e sinais de alarme.
3Escore intermediário/alto: fazer teste rápido (RADT) e/ou cultura de orofaringe conforme disponibilidade; em criança/adolescente, RADT negativo é confirmado por cultura.
4Confirmado estreptococo, 1ª linha: penicilina G benzatina IM dose única (600.000 U se abaixo de 27 kg; 1.200.000 U se 27 kg ou mais) OU amoxicilina VO por 10 dias.
5Amoxicilina VO: 50 mg/kg 1x/dia (máx 1000 mg) ou 25 mg/kg 12/12h (máx 500 mg), por 10 dias — completar o curso mesmo com melhora.
6Alergia à penicilina: macrolídeo (azitromicina 12 mg/kg/dia, máx 500 mg, por 5 dias) ou clindamicina, conforme padrão de resistência local.
7Corticoide adjuvante em dose única pode aliviar dor intensa (há evidência sintomática favorável em revisões pós-2012), mas a diretriz IDSA 2012 recomenda contra o uso de rotina — decisão caso a caso, não substitui analgesia.
8Abscesso peritonsilar: drenagem (aspiração por agulha ou incisão) associada a antibiótico com cobertura de anaeróbios e suporte de hidratação/analgesia.
Exames
Teste rápido de detecção de antígeno (RADT) para estreptococo do grupo A quando escore intermediário/alto.
Cultura de orofaringe — confirma RADT negativo em criança/adolescente e é padrão-ouro quando o rápido não está disponível.
Monoteste/sorologia para EBV quando há suspeita de mononucleose (jovem, linfadenopatia difusa, esplenomegalia).
TC de pescoço com contraste se suspeita de abscesso profundo/retrofaríngeo ou complicação de espaço cervical.
Hemograma quando há toxemia, suspeita de causa hematológica ou dúvida diagnóstica.
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o residente conferir e completar os campos em aberto (___) — peso, dose, alergia e função renal do paciente antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação, priorizar líquidos frios e alimentos macios enquanto houver odinofagia.
Soro
Hidratação venosa se recusa de deglutir/desidratação: ___ (definir volume e solução conforme peso e estado).
Medicamentos
Paracetamol ___ mg VO ___/___ h para dor/febre (ajustar por peso/idade).
Ibuprofeno ___ mg VO ___/___ h após alimentação, se sem contraindicação.
Se estreptococo confirmado — Penicilina G benzatina IM dose única: 600.000 U (abaixo de 27 kg) ou 1.200.000 U (27 kg ou mais) ___.
Alternativa VO — Amoxicilina ___ mg (50 mg/kg/dia 1x ou 25 mg/kg 12/12h) por 10 dias.
Alergia à penicilina — Azitromicina ___ mg (12 mg/kg/dia, máx 500 mg) por 5 dias.
Recomendações
Completar todo o curso do antibiótico mesmo com melhora dos sintomas.
Retornar imediatamente se estridor, babação, dificuldade para respirar, abrir a boca ou engolir saliva.
Repouso e hidratação; afastar de creche/trabalho até 24h de antibiótico e sem febre.
Não usar amoxicilina/ampicilina se a hipótese for mononucleose — risco de rash.
Exames
Teste rápido para estreptococo (RADT) ___.
Cultura de orofaringe se RADT negativo em criança/adolescente ___.
TC de pescoço com contraste se suspeita de abscesso profundo ___.
Referências
[1]Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update, Infectious Diseases Society of America (IDSA), Clin Infect Dis 2012;55(10):e86-e102 (Shulman et al.)
[2]A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat (escore de McIsaac), McIsaac WJ et al., CMAJ, 1998
[3]The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room (escore de Centor original), Centor RM et al., Med Decis Making, 1981