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Otalgia no plantão — otite média aguda e otite externa: quando antibiótico e o que não perder

Chegou otalgia no meu plantão — como diferencio otite média de externa, quando entro com antibiótico e o que não posso deixar passar?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata: rotular otite externa maligna de 'otite externa comum' no diabético/imunossuprimido — dor intensa desproporcional, tecido de granulação no assoalho do canal, evolução arrastada. É osteomielite de base de crânio: internação, imagem e ORL.
  • Edema, hiperemia e dor retroauricular com pavilhão deslocado 'em abano' — mastoidite aguda. Internar, imagem e ORL, não mandar para casa com amoxicilina.
  • Cefaleia intensa, vômitos, rebaixamento, rigidez de nuca ou sinal focal — complicação intracraniana (meningite, abscesso, trombose de seio) até prova em contrário.
  • Paralisia facial periférica associada a otite ou a vesículas no pavilhão/canal (Ramsay Hunt) — avaliação urgente, não é ambulatorial de rotina.
  • Vertigem, nistagmo ou hipoacusia súbita importante junto com a otite — pensar em labirintite supurativa/comprometimento de orelha interna.
  • Lactente com menos de 6 meses com OMA — sem observação vigilante: antibiótico imediato e limiar baixo para reavaliar.
  • Otalgia + otoscopia normal em fumante/etilista adulto persistente — não esquecer neoplasia de faringe/laringe como causa de dor referida.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Otoscopia bilateral sempre — compare os dois lados antes de fechar qualquer hipótese.
  • OMA: o achado-chave é abaulamento da membrana timpânica (moderado/intenso, ou leve com otalgia de início há menos de 48h). Hiperemia isolada não fecha OMA.
  • Otite externa: dor à tração do pavilhão ou à pressão do trago, canal edemaciado/com debris — membrana pode estar normal ou nem visível.
  • Otoscopia normal com dor? Pense em otalgia referida: ATM, dente, faringe/amígdala, coluna cervical. Examine boca e articulação.
  • Otorreia: pode ser OMA com perfuração ou otite externa — a dor à manipulação do pavilhão ajuda a separar.
  • Diabético ou imunossuprimido com otalgia intensa e desproporcional: pensar ativamente em otite externa maligna (necrosante) — não é 'só uma otite'.
  • Febre, estado geral e sinais retroauriculares fazem parte do exame — mastoidite é clínica, não de imagem.
  • Pergunte sobre uso recente de antibiótico (últimos 30 dias) — muda a escolha do esquema na OMA.

Conduta inicial

  1. 1Analgesia é o centro do tratamento nas duas otites, com ou sem antibiótico: dipirona ou ibuprofeno em dose habitual — dor de ouvido dói muito, trate primeiro.
  2. 2OMA criança — antibiótico imediato se: menor de 6 meses; 6-23 meses com OMA bilateral; qualquer idade com sintomas graves (otalgia moderada/intensa, dor há 48h ou mais, febre 39°C ou mais) ou otorreia (AAP 2013).
  3. 3OMA criança — observação vigilante 48-72h (sem antibiótico, com analgesia e retorno garantido) é opção em: 6-23 meses com OMA unilateral sem gravidade; 2 anos ou mais sem gravidade. Se piorar ou não melhorar, inicia antibiótico.
  4. 4Quando tratar OMA em criança: a SBP recomenda amoxicilina 40-50 mg/kg/dia como dose habitual na OMA simples no Brasil, reservando 80-90 mg/kg/dia (dose alta da AAP 2013) para falha, quadro grave, otite recorrente ou uso de antibiótico nos últimos 30 dias. Dividir em 2 tomadas; 10 dias se menor de 2 anos ou quadro grave, cursos mais curtos (5-7 dias) possíveis em maiores sem gravidade. Amoxicilina-clavulanato se usou amoxicilina nos últimos 30 dias, síndrome otite-conjuntivite ou falha em 48-72h.
  5. 5OMA adulto: amoxicilina em dose alta é a primeira escolha (curso de 5-7 dias no não complicado, até 10 dias em casos mais graves); falha ou fator de risco, amoxicilina-clavulanato. Alergia a penicilina: discutir alternativa conforme protocolo local.
  6. 6Otite externa difusa não complicada: gotas otológicas tópicas (antibiótico com ou sem corticoide, ex. ciprofloxacino + hidrocortisona) por 7-10 dias, analgesia sistêmica e proteger o ouvido de água. Antibiótico oral de rotina não — é ineficaz para OE não complicada e seleciona resistência (AAO-HNS 2014).
  7. 7Antibiótico sistêmico na otite externa só se: extensão para além do canal (celulite de face/pavilhão), imunossupressão/diabetes ou suspeita de otite maligna.
  8. 8Encaminhar ORL: falha de tratamento, otites de repetição, perfuração que não fecha, canal tão edemaciado que a gota não entra (precisa de curativo/mecha), e toda suspeita de otite externa maligna ou complicação.

Exames

  • Otoscopia bilateral — é o exame; OMA e OE são diagnósticos clínicos, sem exame complementar de rotina.
  • TC de mastoides/crânio com contraste só se suspeita de complicação: mastoidite, otite externa maligna, sinal neurológico.
  • Hemograma, PCR e culturas (secreção/hemocultura) apenas no paciente toxemiado, imunossuprimido ou com suspeita de complicação.
  • Na suspeita de otite externa maligna: imagem (TC/RM), cultura da secreção do canal e avaliação de controle glicêmico.

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para você adaptar e assinar — doses, alergias e função renal conferidas por você. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Dieta

  • Dieta livre conforme aceitação

Soro

  • Sem hidratação venosa de rotina — caso ambulatorial ( ___ se vômitos/desidratação)

Medicamentos

  • Dipirona ___ mg VO/IV de 6/6h se dor ou febre (peso/idade: ___ )
  • Ibuprofeno ___ mg VO de 8/8h se dor (alternativa/associação — avaliar contraindicações)
  • OMA criança: Amoxicilina VO dividida em 2 tomadas por ___ dias (peso: ___ kg) — 40-50 mg/kg/dia na OMA simples (SBP); 80-90 mg/kg/dia se grave/recorrente/uso recente de ATB (AAP 2013). SE critério de antibiótico imediato ou falha da observação
  • OMA adulto: Amoxicilina ___ mg VO de ___ h por 10 dias (ou amoxicilina-clavulanato ___ se uso recente de amoxicilina/falha)
  • Otite externa: Ciprofloxacino + hidrocortisona suspensão otológica, ___ gotas no ouvido acometido de ___ h por 7-10 dias

Recomendações

  • Não molhar o ouvido durante o tratamento (algodão com vaselina no banho); não usar hastes flexíveis
  • Se optado por observação vigilante na OMA: retorno garantido em 48-72h ou antes se piora — reavaliar e iniciar antibiótico se não melhorar
  • Retornar imediatamente se: dor retroauricular/orelha 'em abano', paralisia facial, cefaleia intensa, vômitos, sonolência, febre persistente
  • Diabético: reforçar controle glicêmico e retorno precoce se dor piorar

Exames

  • Sem exame complementar de rotina — diagnóstico é clínico/otoscópico
  • TC de mastoides/crânio com contraste SE suspeita de mastoidite, otite externa maligna ou complicação intracraniana

Referências

  1. [1]The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media (Clinical Practice Guideline), American Academy of Pediatrics (AAP), Pediatrics, 2013
  2. [2]Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa (Update), American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF), Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2014
  3. [3]Otitis Media: Diagnosis and Treatment, American Family Physician (AAFP), 2013
  4. [4]Acute Otitis Media, StatPearls (NCBI Bookshelf), atualização contínua

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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