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Isquemia aguda de membro — 6 Ps, classificação de Rutherford, heparinização e vascular de urgência
Chegou uma perna subitamente fria, pálida e sem pulso — como classifico a viabilidade e em que hora chamo o vascular?
Red flags — sinais de gravidade
Rutherford IIb (déficit sensitivo além dos dedos, dor de repouso, fraqueza, sinal arterial inaudível): revascularização imediata, não dá para esperar exame eletivo — risco de perder o membro em horas.
Rutherford III (anestesia profunda, paralisia, rigidez muscular, sem sinal arterial nem venoso): membro inviável — a tentativa de reperfusão pode matar por síndrome de reperfusão; discussão precoce sobre amputação.
Membro tenso, muito doloroso à palpação e à mobilização passiva após reperfusão: pensar em síndrome compartimental — fasciotomia de urgência.
Hipercalemia, acidose, mioglobinúria e IRA após reperfusão de isquemia prolongada: monitorar e tratar antes que evolua para arritmia fatal.
Isquemia de membro superior com déficit neurológico associado: pensar em fonte cardíaca/aórtica e evento embólico múltiplo.
Atraso em acionar o vascular/hemodinâmica por indefinição diagnóstica: cada hora conta — na dúvida, heparinizar e chamar a retaguarda.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Os 6 Ps: dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia, paralisia e poiquilotermia (frio) — quanto mais Ps, pior a viabilidade.
Início e evolução: embolia costuma ser abrupta em membro sem histórico; trombose in situ tende a ser mais arrastada em quem já tinha claudicação.
Palpar e comparar pulsos dos dois membros e marcar o nível onde o pulso some — orienta o local da oclusão.
Testar sensibilidade e força: parestesia e paresia são o divisor entre membro viável e membro ameaçado.
Classificação de Rutherford: I viável, IIa ameaçado marginalmente, IIb ameaçado imediatamente, III lesão irreversível — define a urgência da revascularização.
Doppler portátil: presença de sinal arterial e venoso ajuda a separar Rutherford I/II de III.
Procurar fonte embólica: fibrilação atrial, IAM recente, aneurisma, prótese valvar; e fatores de trombose: doença arterial periférica, desidratação, estado pró-trombótico.
Anotar a hora do início dos sintomas — a janela para salvar o membro é curta (isquemia muscular relevante em torno de 4–6h).
Conduta inicial
1Anticoagulação plena imediata assim que o diagnóstico é levantado e não há contraindicação: heparina não fracionada em bólus seguido de infusão contínua — reduz propagação do trombo enquanto se organiza a revascularização.
2Acionar cirurgia vascular / radiologia intervencionista de urgência em paralelo à avaliação; a classificação de Rutherford orienta a rota (trombólise dirigida por cateter em geral para I/IIa; revascularização aberta/embolectomia para IIb).
3Analgesia adequada e proteger o membro: manter aquecido de forma passiva, não aplicar calor direto nem frio, não elevar (elevar piora a perfusão), evitar trauma e compressão.
4Hidratação venosa e correção de distúrbios; preparar para possível síndrome de reperfusão (monitorar potássio, função renal, CK).
5Coletar exames pré-operatórios e definir a fonte (ECG para FA/IAM, avaliar necessidade de imagem arterial conforme o serviço) sem atrasar a revascularização em IIb.
6Rutherford III: alinhar com vascular sobre inviabilidade e conduta (amputação), evitar reperfusão de membro morto.
7Manter jejum e acesso venoso calibroso desde a admissão — a maioria segue para procedimento.
8Registrar hora de início, evolução dos pulsos e do exame neurológico seriado — mudança para pior é gatilho para acelerar.
Exames
ECG (fibrilação atrial, IAM recente como fonte embólica).
Doppler arterial/venoso à beira do leito para viabilidade; angiotomografia ou arteriografia conforme o serviço e a estabilidade, sem atrasar revascularização de membro imediatamente ameaçado.
Tipagem sanguínea e provas pré-operatórias.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Jejum (provável procedimento de revascularização) ___
Soro
Hidratação venosa: soro fisiológico 0,9% ___ mL, gotejamento ___ (atenção a reperfusão e função renal)
Medicamentos
Heparina não fracionada: bólus ___ UI/kg IV seguido de infusão contínua ___ UI/kg/h, ajustar por TTPa conforme protocolo institucional (confirmar peso, função renal e contraindicações)
Analgesia: dipirona ___ mg IV até ___/___h e/ou opioide ___ se dor intensa
Antiemético se necessário ___
Recomendações
Manter o membro em temperatura ambiente, sem calor/frio direto, sem elevar e sem compressão
Exame neurovascular seriado (pulsos, sensibilidade, força, temperatura) e registrar mudanças
Acionar cirurgia vascular / hemodinâmica de urgência
Vigiar síndrome de reperfusão e compartimental após revascularização
Imagem arterial (Doppler/angioTC/arteriografia) conforme serviço, sem atrasar revascularização de membro ameaçado ___
Provas pré-operatórias e tipagem ___
Referências
[1]Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 59(2):173-218, 2020