derrame pleuraltoracocentesecritérios de Lighttransudatoexsudatoempiemaderrame parapneumônicopH pleuraldispneiaultrassom de tórax
Derrame pleural — critérios de Light, quando toracocentese diagnóstica e reconhecer o empiema
Deu velamento de seio na radiografia e o paciente está dispneico — puno agora, o que peço no líquido e como sei se é empiema?
Red flags — sinais de gravidade
Derrame parapneumônico complicado/empiema (líquido purulento, pH < 7,2, Gram/cultura positivos) tratado só com antibiótico, sem drenagem: evolui para loculação e sepse.
Puncionar às cegas sem ultrassom em derrame pequeno/loculado: risco de pneumotórax, lesão de órgão e punção seca.
Derrame volumoso com desvio de mediastino e insuficiência respiratória: alívio guiado é prioridade, sem drenar volume excessivo de uma vez (risco de edema de reexpansão).
Assumir transudato de IC e não puncionar um derrame atípico (unilateral, febril, dor pleurítica) — pode ser empiema, TB ou neoplasia.
Empiema/derrame infectado com sinais de sepse liberado do PS: precisa de drenagem precoce, antibiótico e internação.
Esquecer TB e neoplasia no exsudato linfocítico: pedir ADA, citologia e culturas específicas em vez de fechar em pneumonia.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Quantificar a repercussão: dispneia, saturação, frequência respiratória — derrame grande e sintomático pode precisar de alívio antes de refinar a investigação.
Contexto clínico que aponta a causa: IC/anasarca (transudato provável) x febre/pneumonia/emagrecimento/dor pleurítica (exsudato).
Confirmar o derrame e guiar a punção com ultrassom de tórax — mais seguro e mais sensível que a radiografia.
Decidir se cabe toracocentese diagnóstica: derrame novo/não explicado, ou suspeita de parapneumônico/infecção pede punção; derrame bilateral típico de IC pode ser tratado e reavaliado antes de puncionar.
No líquido: proteína, LDH (com proteína e LDH séricas do mesmo dia para Light), pH, glicose, celularidade/citologia, Gram e cultura; ADA e BAAR/cultura se suspeita de TB.
Aplicar os critérios de Light para separar transudato de exsudato.
Aspecto do líquido: purulento franco, odor fétido ou Gram/cultura positivos = empiema, mesmo sem esperar o pH.
Se parapneumônico: pH e glicose baixos e LDH alto marcam o derrame complicado que precisa de drenagem, não só antibiótico.
Conduta inicial
1Estabilizar primeiro: oxigênio e alívio da dispneia; em derrame volumoso sintomático, toracocentese de alívio guiada por ultrassom.
2Toracocentese diagnóstica no derrame novo/não explicado ou com suspeita de infecção, idealmente guiada por ultrassom; coletar líquido para bioquímica, celularidade, citologia, Gram e cultura.
3Colher proteína e LDH séricas no mesmo dia para aplicar Light: é exsudato se pelo menos um — relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérica > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da LDH sérica normal.
4Suspeita de parapneumônico: enviar pH pleural (em gasômetro), glicose e LDH — pH < 7,2 aponta derrame complicado com indicação de drenagem.
5Empiema (pus, Gram/cultura positivos) ou parapneumônico complicado: drenagem torácica (dreno de fino calibre costuma bastar na abordagem inicial, BTS 2023) + antibiótico cobrindo germes de comunidade/anaeróbios + internação.
6Transudato (IC, cirrose, síndrome nefrótica): tratar a doença de base (diurético, etc.) e reavaliar, em vez de insistir em investigação pleural.
7Exsudato sem causa óbvia: ampliar investigação — citologia oncótica, ADA/culturas para TB, considerar TC de tórax e avaliação de pneumologia.
8Após punção: observar e imaginar (radiografia/ultrassom) para pneumotórax; documentar volume retirado e tolerância.
Exames
Ultrassom de tórax para confirmar, quantificar e guiar a punção — reduz complicações.
Líquido pleural: proteína, LDH, pH, glicose, celularidade diferencial, citologia oncótica, Gram e cultura; ADA e BAAR/cultura se suspeita de TB.
Sangue pareado no mesmo dia: proteína e LDH séricas (para Light), hemograma, PCR, função renal.
Radiografia de tórax; TC de tórax com contraste em derrame complicado, loculado ou suspeita de neoplasia/empiema.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação, comorbidades e necessidade de jejum para procedimento ___
Soro
Hidratação venosa conforme estado volêmico (cautela na IC descompensada) ___
Medicamentos
Oxigenoterapia para manter SatO2 alvo ___
Antibiótico se derrame parapneumônico/empiema, cobrindo germes de comunidade e anaeróbios (ex. ampicilina-sulbactam ___ ou ceftriaxona ___ + clindamicina/metronidazol ___) — ajustar à função renal e cultura
Analgesia: dipirona ___ mg ou paracetamol ___ mg até ___/___h
Diurético se transudato por IC (ex. furosemida ___ mg EV/VO) conforme volemia ___
Recomendações
Toracocentese/drenagem guiada por ultrassom; documentar volume e tolerância
Radiografia/ultrassom de controle pós-punção (pneumotórax)
Não drenar volume excessivo de uma vez (risco de edema de reexpansão)
Empiema/parapneumônico complicado: internar, drenar e envolver pneumologia/cirurgia torácica